肾结核两年了

肾结核的病变过程非常缓慢在临床表现是膀胱刺激症状为主.因此对肾结核的诊断是以膀胱炎的症状（尿频尿急尿痛）为线索.除有引起膀胱炎的明显原因外都应考虑肾结核的可能必需作进一步的系统性检查　〃一）病史分析和体格检查　长期慢性的尿频尿急尿痛及血尿或者是一般抗炎治疗经久不愈的膀胱炎均应考虑肾结核病变的存在.尤其是男性青壮年出现尿路感染尿液培养又无一般细菌生长则更应进行泌尿系结核检查.在体格检查时应注意全身的结核病灶尤其是男性生殖道检查前列腺输精管附睾有无结节.在泌尿系方面应检查肾区有无肿块肋脊角有无叩痛.肾结核继发于全身性结核病因此在治疗上必须重视全身治疗并结合局部病变情况全面考虑才能收到比较满意的效果　〃一）全身治疗　全身治疗包括适当的休息和医疗体育活动以及充分的营养和必要的药物治疗（包括肾结核以外的全身其他结核病灶的治疗措施）　〃二）药物治疗　由于肾结核局部病变的范围和破坏的程度有很大差别因此针对局部病变的治疗在各个病例亦有所不同.在链霉素等抗结核药发现之前临床上一旦肾结核之诊断确立其唯一的治疗方法就是肾切除.在40年代以后链霉素对氨柳酸相继问世很多临床肾结核病例单用药物治疗可以得到痊愈.50年代以后高效低毒而价廉的异菸肼出现采取了联合用药使肾结核的疗效又有很大提高几乎可以治愈全部早期结核病变.至1966年利福平临床应用因其效果显著副作用又少与其他药物共同使用肾结核的疗效更加提高.目前因肾结核而需行肾切除术的病例已大为减少.但在某些卫生环境较差医疗条件不足的地区仍然有肾结核的发生甚至有一些晚期病人发现.对于确诊为肾结核的病人无论其病变程度如何无论是否需行外科手术抗结核药必须按一定方案进行服用　

1.应用抗结核药的适应证　〃1）临床前期肾结核　〃2）局限在一组大肾盏以内的单侧或双侧肾结核　〃3）孤立肾肾结核　〃4）伴有身体其他部位的活动性结核暂时不宜肾结核手术者　〃5）双侧重度肾结核而不宜手术者　〃6）肾结核兼有其他部位的严重疾病暂时不宜手术者　〃7）配合手术治疗作为手术前用药　〃8）肾结核手术后的常规用药　

2.常用的抗结核药物种类由于各种抗结核药物有其药理特点药物应用的要求和注意点也各有不同.现简要介绍常用的抗结核药物如下　〃1）链霉素：对结核杆菌有杀菌作用浓度在1.0μg/ml时有效.肌肉注射后1小时血清浓度最大3小时后下降50%约60～90%经肾脏自尿内排出.制菌作用在pH7.7～7.8时最强低于5.5～6.0时作用明显减弱.如同时服用碳酸氢钠碱化尿液可增强其疗效.成人普通剂量每日1.0g分2次肌肉注射；与其他抗结核药物联合应用时每周注射2g或每3日注射1g.经链霉素治疗可使结核病灶纤维化.若病变位于泌尿系排泄系统如输尿管等处则易造成局部纤维化收缩形成梗阻应予注意.注射链霉素后可出现口周麻木如不严重可继续应用常在使用中逐渐消失.主要的副作用是对第八对脑神经前庭支的影响.少数病例可出现过敏性休克　〃2）异菸肼（1NH雷米封）：对结核杆菌有抑制和杀灭作用.每日服200～300mg即可达到满意的杀菌浓度.口服后1～2小时血清浓度达最高峰.半衰期为6小时24小时血中仍可测到有效抑菌浓度.一般用药剂量以每日300mg一次服用为宜.此剂量很少引起不良反应故可长期服用甚至数年.服用异烟肼后迅速吸收渗入组织对纤维化及干酪化病变亦易渗入透过对结核病灶有促进血管再生能促使抗结核药物更易进入病灶.其主要副作用为精神兴奋和多发性末梢神经炎据认为与维生素B6排出增加或干扰吡哆醇代谢有关因此服异烟肼时应加服维生素B65～10mg可防止副作用的发生.服药时血清转氨酶可升高但不造成肝脏损害　〃3）对氨柳酸（PAS对氨水杨酸）：对结核杆菌有抑菌作用.服药后1～2小时血浆浓度可达高峰4～6小时后血中仅存微量.每日剂量为8～12g分3～4次服用.此药单独应用效果较差但能加强链霉素及异烟肼的抗结核杆菌作用并能使抗药性延迟发生.因此在临床上采用两种或三种抗结核药物联合应用有利于发挥其治疗作用.主要副作用有恶心呕吐腹泻等胃肠道反应故目前有被利福平乙胺丁醇取代的趋势.本品不宜与利福平合用　〃4）利福平（RifamPinRFP）：为半合成的口服广谱抗生素对细胞内外旺盛生长的结核杆菌有强力杀灭作用比链霉素对氨柳酸乙胺丁醇的作用更强对耐药的结核杆菌亦有效.服药后2～4小时药浓度出现高峰12小时后血清浓度仍较高.每日用量600～900mg分1～2次空腹服用.与其他抗结核药物无交叉抗药性同异烟肼或乙胺丁醇合用可相互增强作用.副作用很少偶有消化道反应及皮疹.近年来发现少数病例有肝功能损害血清转氨酶升高黄疸等　〃5）乙胺丁醇（EthambutolEMB）：对各型结核杆菌均有抑菌作用.口服2～4小时后血浆浓度出现高峰24小时后由肾脏排出50%少部分由粪便排出.肾功能正常者无蓄积作用.该药吸收及组织渗透性较好对干酪纤维病灶也能透入.其毒性作用主要是球后视神经炎出现视力模糊不能辨别颜色（尤其对绿色）或有视野缩小等严重者可致失明.视神经炎是可逆性的停药后多能恢复.毒性反应的发生率与剂量有关.一般用量为每日600mg分3次或1次口服在此范围内产生毒性反应者较少.在治疗过程中应定期检查视力与辨色力　〃6）卡那霉素：系广谱抗生素对结核杆菌主要是抑菌作用.口服不为胃肠道所吸收一般用量为每天0.75～1.0g肌肉注射.注射后30～60分钟血内浓度达最高峰能维持6小时左右24小时内从尿液排出约90%.对链霉素异烟肼和对氨柳酸耐药的结核杆菌应用卡那霉素仍有抑制作用.单独使用易产生耐药性.与链霉素之间有单向交叉耐药性即耐链霉素的菌株可以对卡那霉素敏感而耐卡那霉素的菌株对链霉素却不敏感.因此只能在不可用链霉素或结核杆菌已耐药时方可考虑应用.其毒性反应主要是对第八对脑神经的损害可致永久性耳聋也可使细胞神经纤维退行性变.对肾脏有轻度损害尿中可出现管型蛋白等　〃7）环丝氨酸（CycloserineSeromycim）：抗菌谱较广对结核杆菌有制菌作用.但只对人类结核病有效对动物结核病和试管中的结核菌作用不大.对异烟肼链霉素对氨柳酸耐药的结核杆菌用环丝氨酸有效.其作用相当于对氨柳酸较链霉素为差.口服剂量每日不超过500mg一般与异烟肼链霉素合用.副作用较严重主要影响中枢神经系统如头晕抑郁惊厥癫痫样发作等　〃8）吡嗪酰胺（PyrazinamidePZA）：是一种新用的老药.70年代后发现口服吸收后产生吡嗪酸对人型结核菌有效可杀死深藏在细胞内的顽固细菌.耐药性表现很快一般在用药后1～3个月即可发生.与利福平异烟肼合用可缩短疗程.副作用为对肝脏有毒性严重时可引起急性黄色肝萎缩.常用剂量每天1.5～2.0g　除上述药物外还有紫霉素（viomycin）乙硫异烟胺（ethionamide1314）的用量为每日0.5～0.8g分2～3次服用.氨硫脲（P-acetylaminobenzaldｅbydethiosemica-rbazoneTB1）的每日用量为500mg分2次口服.卷须霉素（capromycin）.结核菌放线菌素等抗结核药物在必要时可考虑选用　

3.抗结核药的使用方法在临床应用抗结核药的早期一般都采用单药治疗现在则主张两种或两种以上抗结核药联合应用.单药治疗的最大缺点是容易产生耐药也容易出现毒性反应.若联合应用两种药物耐药的出现时间可延长1倍并用三种药物可延长3～4倍。