如何治疗哮喘

12小时尤其适用于夜间哮喘.但部分药物（如沙美特罗）起效时间较慢.总的来说β2激动剂是缓解急性发作的症状的第一线药物以第二代药物最常用.第三代药物主要用于与吸入激素联合应用起到稳定气道减少发作的作用.β2激动剂的用药方法可采用吸入口服或静脉注射首选吸入法其作用迅速气道内药量高全身副作用少.吸入的方法有定量气雾剂（MDI）干粉吸入剂和持续雾化吸入.以MDI为最常用.然而MDI使用需要吸气时同步喷药需要医务人员认真指导和定时检查使用的方法才能保证疗效.在儿童老年人或重症病人可在MDI上加贮雾瓶（spacer）喷出的药物气雾停留在瓶中病人可从容吸入并可减少雾滴在口咽部沉积引起刺激.2.茶碱类茶碱类除能抑制磷酸二脂酶提高平滑肌细胞内的cAMP浓度外同时具有腺苷受体的拮抗作用;并能促进体内肾上腺素的分泌;增强气道纤毛清除功能和抗炎作用.是目前常用的治疗哮喘的药物之一.目前用于临床的药物品种有氨茶碱茶碱羟丙茶碱二羟丙茶碱恩丙茶碱等.可以口服和静脉用药.口服药有普通剂型和缓释放型（长效）.缓释放型茶碱血药浓度平稳有利于提高疗效和降低不良反应但起效时间较长.口服氨茶碱一般剂量每日5~8mg/kg缓释放茶碱每日8~12mg/kg.静脉给药主要应用于重危症哮喘.首次注射剂量为4~6mg/kg而且应缓慢注射注射时间应大于15min静脉滴注维持量为每小时0.8~1.0mg/kg每日用量一般不超过750mg~1000mg.茶碱的主要不良反应为胃肠道症状（恶心呕吐）心血管症状（心动过速心律紊乱血压下降）偶可兴奋呼吸中枢严重者可引起抽搐乃至死亡.最好用药中监测血浆氨茶碱浓度安全浓度为10~20μg/ml.发热妊娠小儿或老年患有肝心肾功能障碍及甲状腺功能亢进者尤须慎用.合用甲氰咪胍喹诺酮大环内脂类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢应减少用药量.3.抗胆碱药物吸入抗胆碱药物如溴化异丙托品（Ipratropinebromide）等可以阻断节后迷走神经通路降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用并能阻断反射性支气管收缩.与β2激动剂联合吸入治疗使支气管舒张作用增强并持久主要应用于单独应用β2激动剂未能控制症状的哮喘患者对合并有慢性阻塞性肺疾病时尤为合适.可用MDI或持续雾化吸入每日3~4次每次75~250μg吸入.约15分钟起效维持6~8小时.不良反应少少数病人有口苦或口干感.（二）抗炎药或称作控制病情的药物.由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症的所以控制慢性气道炎症是哮喘的基本治疗对哮喘长期理想的控制起到重要的作用.常用的药物是吸入的糖皮质激素和色酮类药物.一些新的药物如白三烯调节剂长效β2激动剂和控释型茶碱也有一定的抗炎作用.1.糖皮质激素糖皮质激素（简称激素）是当前防治哮喘最有效的药物.主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化;抑制细胞因子的生成;抑制炎症介质的释放;增强平滑肌细胞β2受体的反应性.可分为吸入口服和静脉用药.吸入激素是控制哮喘长期稳定的最基本的治疗是哮喘的第一线的药物治疗.吸入激素通过其分子结构上增加了酯性基团使局部抗炎效价明显增加作用于呼吸道局部所用剂量较小药物进入血液循环后在肝脏迅速被灭活全身性不良反应少.主要的不良反应是口咽不适口咽炎声音嘶哑或口咽念珠菌感染喷药后用清水漱口可减轻局部反应.使用不同的吸入剂型或药物时口咽炎的发生率有一定的差别.通常停用4-7天后口咽炎能自然恢复.常用的吸入激素有二丙酸培氯米松（BeclomethasoneDipropionate）布地奈德（Budesonide）氟尼缩松(Flunisolide)和曲安缩松(TriamcinoloneAcetonide)等.近年已发展了一些新的活性更强的吸入激素如氟替卡松(Fluticasone)等.其作用增强2倍副作用少.借助MDI干粉剂或持续雾化吸入.起效缓慢需长期规律吸入一周以上才开始有效最佳作用需要连续应用3个月以上才能达到.根据哮喘病情吸入剂量一般200~1200μg/d.口服或静脉用激素是中重度哮喘发作的重要治疗药物.按照病情需要选用合适的剂量和疗程（见表1）症状缓解后逐渐减量和停用序贯应用吸入激素.2.色苷酸二钠是一种非皮质激素抗炎药物.作用机制尚未完全阐明能够稳定肥大细胞膜抑制介质释放对其他炎症细胞释放介质亦有一定的抑制作用.能预防变应原引起速发和迟发反应以及运动和过度通气引起的气道收缩.雾化吸入5~20mg或干粉吸入20mg每日3~4次.本品体内无积蓄作用少数病例可有咽喉不适胸闷偶见皮疹孕妇慎用.3.其他药物白三稀调节剂包括白三烯受体拮抗剂和合成抑制剂（5-脂氧酶抑制剂）.目前能成功应用于临床的半胱氨酰白三烯受体拮抗剂有扎鲁斯特(Zafirlukast20mg每日两次)和孟鲁斯特(Montelukast10mg每天一次)不仅能缓解哮喘症状且能减轻气道炎症具有一定的临床疗效可以用于不能使用激素的患者或者联合用药.主要不良反应是胃肠道症状通常较轻微少数有皮疹血管性水肿转氨酶升高停药后可恢复正常.长效β2激动剂或控释茶碱类药物在当独应用时无明显抗炎作用但与吸入皮质激素联合使用可明显增加吸入激素的抗炎作用.三急性发作期的治疗急性发作的治疗目的是眷缓解气道阻塞纠正低氧血症恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作防止并发症.一般根据病情的分度进行综合性治疗.1.脱离诱发因素处理哮喘急性发作时要注意寻找诱发因素.多数与接触变应原感冒呼吸系统感染气候变化进食不适当的药物（如解热镇痛药β受体拮抗剂等）剧烈运动或治疗不足等因素有关.找出和控制诱发因素有利于控制病情预防复发.2.用药方案用药方案见表1.正确认识和处理重症哮喘是避免哮喘死亡的重要环节.对于重症哮喘发作应该在严密观察下治疗.治疗的措施包括①吸氧纠正低氧血症;②迅速缓解气道痉挛：首选雾化吸入2受体激动剂其疗效明显优于气雾剂.亦可同时加入溴化异丙托品（每次0.25mg）进行雾化吸入.必要时可在1小时内重复应用2-3次好转后改为每4-6小时一次.如果有呼吸缓慢或停止的情况可用舒喘宁0.2mg或叔丁喘宁0.25mg加入生理盐水20ml中静脉缓慢注射.静脉使用氨茶碱有助于缓解气道痉挛但要注意详细询问用药史和过敏史避免因重复使用而引起茶碱中毒.激素的应用要足量及时.常用琥珀酸氢化可的松（300-1000mg/天）甲基强的松龙（100-300mg/天）或地塞米松（10-30mg/天）静脉滴注或注射.然而激素一般需要3~6小时后才有明显的平喘效果.③经上述处理未缓解一旦出现PaCO2明显增高（50mmHg）吸氧下PaO260mmHg极度疲劳状态嗜睡神志模糊甚至呼吸减慢的情况应及时进行人工通气;④注意并发症的防治：包括：预防和控制感染;补充足够液体量避免痰液粘稠;纠正严重酸中毒和调整水电解质平衡当PH值<7.20时尤其是合并代谢性酸中毒时应适当补碱;防治自发性气胸等.四哮喘非急性发作期的治疗一般哮喘经过急性期治疗症状得到控制但哮喘的慢性炎症病理生理改变仍然存在因此必须制定哮喘的长期治疗方案.主要目的是防止哮喘再次急性发作.根据哮喘非急性发作期的病情估价按病情不同程度选择合适的治疗方案（见表2）.五提高哮喘疗效的临床处理原则为了提高哮喘的疗效需要注意临床用药的方案.希望达到长期稳定必须积极治疗使症状完全控制肺功能恢复到最佳状态然后逐渐减药和长期吸入抗炎药物.中重度哮喘患者需要长期联合用药治疗（见表3）.对于经过系统治疗症状控制仍不理想者应从几个因素来考虑.1.诊断方面：要论证诊断是否正确.2.治疗方面：应检查药物的依从性和使用方法是否正确.在老年慢性病患者不按照医嘱用药者超过30%.吸入药物使用不正确是常遇到的问题.在我们的调查研究中发现门诊病人中超过50%的患者吸入方法不正确.详细的指导和反复检查是保证吸入疗法使用正确的关键.3.合理的治疗方案和联合用药是提高疗效和减少不良反应的重要措施.为取得理想的治疗效果应该注意：⑴急性发作期或开始治疗时应有强化治疗的阶段使肺功能恢复到最佳状态和哮喘症状完全控制再进入长期治疗的方案.⑵中重度患者除增加吸入抗炎药物的剂量外宜联合应用长效2受体激动剂小剂量茶碱吸入M受体阻断剂等药物.联合用药时能明显提高疗效并可减少单药的剂量从而减少不良反应.近年的临床研究结果显示联合应用长效2受体激动剂或小剂量茶碱可增强吸入激素的抗炎作用但其确切的相互作用机制尚不清楚.六哮喘的教育与管理哮喘患者的教育和管理是提高疗效减少复发提高患者生活质量的重要措施.根据不同的对象和具体情况采用适当的灵活多样的为患者及其家属乐意接受的方式对他们进行系统教育提高积极治疗的主动性提高用药的依从性才能保证疗效.对哮喘患者进行长期系统管理包括以下6个相关的部分：1.鼓励哮喘患者与医护人员建立伙伴关系.2.通过规律的肺功能监测（PEF）客观地评价哮喘发作的程度.3.避免和控制哮喘促（诱）发因素减少复发.4.制定哮喘长期管理的用药计划.5.制定发作期处理方案.6.长期定期随访保键.预后哮喘的转归和预与疾病的严重程度有关更重要的是与正确的治疗方案有关.多数患者经过积极系统的治疗后能够达到长期稳定.尤其是儿童哮喘通过积极而规范的治疗后临床控制率可达95％.青春期后超过50%的患者完全缓解无需用药治疗.个别病情重气道反应性增高明显或合并有支气管扩张等疾病治疗相对困难.个别病人长期反复发作易发展为肺气肿肺原性心脏病最终导致呼吸衰竭.从临床的角度来看不规范和不积极的治疗使哮喘长期反复发作是影响预后的重要因素.中药食疗及外治法1.水蛇瘦肉汤：本汤化痰止咳平喘.广陈皮4克水蛇1市斤（去皮脏后大约剩半市斤左右）白果6~10粒（去壳稍打）苦杏仁5克瘦肉80克煲汤.（适合体实者）2.川贝鹧鸪汤：本汤化痰止咳固肾.鹧鸪1只苦杏仁9~15粒川贝9~15粒广陈皮5克山药30克煲汤.（适合体弱者）3.外治用白芥子末3克鸡蛋清和匀搽上背部（大椎肺俞穴）或用老姜汁4~6滴生油8~10滴和匀搽背部（大椎肾俞和肺俞穴）.前者适合体质壮实者后者适合体虚者LBI/WHO1.哮喘急性发作分度的严重度分级与治疗方案临床特点轻度中度重度危重气短步行上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑/尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑烦躁嗜睡意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常