如何合理治疗晚期乳腺癌

同位素和染料示踪剂可互补 多数研究者同意采用染料和同位素联合作为示踪剂可取得互补的效果能够最精确地识别并找到全部的前哨淋巴结 示踪剂注射部位尚存在争议尤其是应用同位素示踪剂且当肿瘤位于乳房外上象限时会因为原发肿瘤部位过高的放射性本底干扰腋窝前哨淋巴结的检出不同注射部位影响不同前哨淋巴结的识别能力只有乳腺实质内的注射才能检出内乳和胸肌间前哨淋巴结肿瘤表面皮内、皮下和乳晕下注射只能识别腋窝的前哨淋巴结 注射示踪剂后进行乳房按摩可促使示踪剂快速进入乳房间质及淋巴管有助于检出前哨淋巴结但并不增加肿瘤播散的机会 染料的注射时间一般在作皮肤切口前5分钟在术前2~6小时注射同位素示踪剂可作为操作标准 乳腺癌前哨淋巴结的平均数量是2~3枚15%的患者可有4枚或更多 内乳前哨淋巴结活检仍处于临床研究阶段 乳腺癌的前哨淋巴结位置相对局限因此乳腺癌前哨淋巴结(尤其是腋窝前哨淋巴结)活检不必借助于淋巴核素显像但核素显像有助于识别其他区域的前哨淋巴结如内乳淋巴结 目前内乳前哨淋巴结活检尚存在争议仍处于临床研究阶段若前哨淋巴结活检的目的仅限于明确腋窝分期避免传统腋淋巴结清扫的并发症则可乳晕下或皮下注射示踪剂;若期望同时对腋窝和内乳进行准确的分期充分评价远期预后则应将核素示踪剂注射在肿瘤周围乳腺实质及肿瘤下方的胸肌筋膜方可追踪上述两个区域的前哨淋巴结 有微转移者仍应进行腋窝淋巴结清扫 快速冷冻切片和印片细胞学是目前较常用的前哨淋巴结术中病理评估方法许多研究者比较了这两种病理方法的诊断价值发现若以2 mm的厚度切片则印片细胞学涂片和快速冷冻切片均可对前哨淋巴结进行精确评估 造成前哨淋巴结病理检查假阴性结果的原因主要在于无法识别微转移在这一点上印片细胞学和快速冷冻切片同样存在不足 淋巴结微转移的定义是淋巴结中转移灶最大直径不超过2 mm淋巴结微转移的临床意义仍存在争议前哨淋巴结中转移灶超过10个细胞的细胞团可能具有预后意义单个肿瘤细胞或少于10个细胞的转移灶无预后意义 那么前哨淋巴结微转移的患者是否需行腋窝淋巴结清扫呢目前的结论是除非有新的临床试验证据支持目前凡发现前哨淋巴结微转移的患者均应行腋窝淋巴结清扫 哪些患者有必要行前哨淋巴结活检 导管内原位癌(DCIS)患者 理论上认为DCIS不会转移至区域淋巴结故没必要行腋窝淋巴结清扫但最近一些研究发现DCIS伴微浸润(高危的DCIS)约占DCIS总数的10%~29%这些患者腋淋巴结转移也并非罕见因而建议DCIS患者均行前哨淋巴结活检 新辅助化疗后的患者 新辅助化疗后是否行前哨淋巴结活检存在广泛争议不同研究者报告新辅助化疗后前哨淋巴结活检的成功率在84%到97%之间其假阴性率从0到33%不等 预防性乳房切除、乳房缩小成型术和隆乳术患者 对这些患者而言前哨淋巴结活检阴性可使其避免接受腋窝淋巴结清扫同样有助于检出隐匿性乳腺癌 前哨淋巴结活检能否取代淋巴结清扫 涉及乳腺癌前哨淋巴结活检的大样本前瞻性随机临床试验NSABP B32、Z0010和Z0011都在进行中其结果还要等待很多时间但该技术已在临床上广泛开展因此在目前的情况下技术操作及患者适应证的规范化显得更为重要只有在前瞻性随机临床试验得到长期的局控率和生存率的结果后前哨淋巴结活检才有可能取代腋淋巴结清扫