胃食管返流病

生活方式的改变应作为治疗的基本措施.抬高床头15-20cm是简单而有效的方法这样可在睡眠时利用重力作用加强酸清除能力减少夜间反流.脂肪巧克力茶咖啡等食物会降低LES压力宜适当控制.烟草酒精可削弱食管酸廓清能力降低LES压力削弱食管上皮的保护功能故GERD患者应戒烟戒酒.避免睡前3h饱食同样可以减少夜间反流.25％的患者经改变上述生活习惯后症状可获改善.*如果通过改变生活方式不能改善反流症状者应开始系统的药物治疗.治疗目的为减少反流缓解症状降低反流物质对粘膜损害增强食管粘膜抗反流防御功能达到治愈食管炎防止复发预防和治疗重要并发症的作用(一）H2受体阻滞剂　H2受体阻滞剂(H2RAS)是目前临床治疗GERD的主要药物.此类药物与组胺竞争胃壁细胞上H2受体并与之结合抑制组胺刺激壁细胞的泌酸作用减少胃酸分泌从而降低反流浓对食管教膜的损害作用缓解症状及促进损伤食管教膜的愈合　目前有四种H2受体阻滞剂在临床上广泛应用即西咪替丁雷尼替丁法莫替丁及尼扎替丁.IT-006是目前正在研究中的比-受体阻滞剂其和受体结合力较雷尼替丁法莫替丁强对泌酸的抑制作用也较强(二)质子泵抑制剂　在胃壁细胞的管池及分泌小管的细胞膜上分布着氢-钾三磷酸腺昔酶(ATPase)该酶是介导胃酸分泌的最终途径能将细胞外的K+泵入细胞内而将H+泵出细胞外H+与CL_结合形成胃酸.质子泵抑制剂(PPI)通过非竞争性不可逆的对抗作用抑制胃壁细胞内的质子泵产生较H2受体阻滞剂更强更持久的抑酸效应.目前临床上常用的此类药物有奥美拉唑兰索拉唑和拌托拉唑(三)促动力药　GERD是一种动力障碍性疾病常存在食管胃运动功能异常H2RAS及PPI治疗无效时可应用促动力药.促动力药治疗GERS的疗效与H2RAS相似但对于伴随腹胀暖气等动力障碍症状者效果明显优于抑酸剂.比如灭吐灵(Metoclopramide) 多潘立酮(Domperidone)西沙必利左舒必利 红霉素等(四)粘膜保护剂　硫糖铝作为一种局部作用制剂能通过粘附于食管粘膜表面提供物理屏障抵御反流的胃内容物对胃酸有温和的缓冲作用但不影响胃酸或胃蛋白酶的分泌对LES压力没有影响.硫糖铝每次1g每日4次服用对GERD症状的控制和食管炎的愈合与标准剂量的H2RAS的疗效相似.但亦有学者认为硫糖铝对GERD无效　铝碳酸镁能结合反流的胆酸减少其对粘膜的损伤并能作为物理屏障粘附于粘膜表面.现已在临床上广泛应用(五)其他药物　现认为TLESR是造成反流的主要病理生理基础很多研究者正致力于寻找能降低TLESR的药物用于治疗GERD.其中阿托品和吗啡是最早针对TLESR的药物.Mittal发现阿托品通过降低胃张力降低LES压力同时能降低TLESR的发生频率.CCKa拮抗剂如Loxiglumicle能减少TLESR但不影响吞咽时LES的松弛.而且Loxiglumicle还能加快胃排空及结肠转运.临床研究发现其副作用少但需注意因其减慢胆囊排空而致胆石症的作用.另一类能降低TLESR的药物是N0合成酶抑制剂如NG-单甲基-L-精氨酸不仅能抑制由于胃扩张诱发的TLESR而且还能加速食管蠕动速度及振幅.此外存在于脑干的Y氨基丁酸(GABA)是一种重要的中枢性抑制性神经递质其与TLESR发生有关.GABAB受体激动剂如Baclofen能使反流发作次数从1.0次h(0.3-2.7)显著降至0.3次/h(0一1.0)使TLESR从5.7次/h(4.9-7.8)降至2.2次/h(1.3-3.8)使LES基础压从8.7±1.4mmHg提高至10.8±0.8mmHg.因此Baclofen有望成为GERD治疗的有效药物(六)联合治疗　抑酸剂治疗无效且经食管测压证实有食管动力异常的患者可试用促动力药联合抑酸剂治疗.2-3级食管炎患者经西咪替丁1g／d联合西沙必利40mg／d治疗12周后症状的缓解及食管炎的愈合均较单用西咪替丁为佳.长时间的pH监测显示联用西沙必利和雷尼替丁能有效的减少反流总数直立位反流及餐后反流减少GERD的复发。