间质性纤维化

间质性肺病是包括除由于感染肿瘤所致的大部分肺部继发性蹭理论上可分病因清楚与病因不明两大类较重要的尚有原因较清楚的和起病原因虽然不清但其肺内病理过程已较清楚的间质性肺病两类.前者主要有药物性有机与无机粉尘吸入放射损伤而少见的有遗传肺血管性蹭所致的间质性肺蹭.后者主要指免疫性疾病的肺内改变如结缔组织蹭Good-Pasture综合征等　药物性肺损害呈多样性其中间质性肺炎及弥漫性纤维化是其中的一种较常见的类型涉及药物很多包括细胞毒性药物；

抗生素；心血管药物；中枢神经药物；神经节阻滞剂；非甾体类抗炎药；口服降糖药；及其它类如青霉胺等.起病方式相差很大可表现为用药数天、数周后即有明显临床表现的急性或亚急性起病也可以慢性隐匿起病发现时已是不可逆转阶段逐步进展至呼吸衰竭　临床上以后者为多见.通常认为其主要的发病机理为机体对所用药物的超敏反应所致但难以解释停药后许多病人病情仍然发展的情况因此由于药物损伤肺实质致肺泡炎后的不可逆性细胞介导免疫反应被认为更重要.急性与亚急性起病的表现有发热与咳嗽呼吸困难呼吸频率、心率加快肺内散在干罗音偶有紫绀.胸片表现为明显的结节网状的弥漫性蹭极似肺水肿血中嗜酸性细胞升高低氧、低碳酸血症肺功能为典型的限制性通气功能障碍镓扫描常阳性.开胸活检提示有肺泡壁细胞损伤淋巴-巨噬细胞性肺泡炎有时伴有少量中性及嗜酸细胞.诊断一般较容易但若血中酸性细胞升高应与肺嗜酸性细胞浸润鉴别　由于发病急进展很快常需及时处理包括机械通气吸氧停用可疑药物需要时加用糖皮质激素治疗.慢性起病者无特殊提示肺内表现与IPF很相近无明显发热主要的临床表现为进行性加重的气促感胸片为肺内弥漫的网状改变可以表现为某几个叶段为重.部分病例可有外周血的嗜酸细胞的升高肺镓扫描阳性肺活检提示为淋巴-巨噬性肺泡炎肺泡内纤维化较多.与急性病例不同停药后肺内改变常不会逆转因此诊断往往较困难要根据长期用药史病程较IPF长肺泡灌洗液中以淋巴-巨噬细胞为主等综合做出.治疗除停药外主要考虑使用激素以减少纤维化可选用局部吸入的方式以减少全身的副作用.目前研究较多的药物为抗肿瘤药中的博来霉素与心血管药物乙胺碘呋酮.例如博来霉素所致的ILD很常见也是目前常用的制造动物模型的药物其发病率约为10％左右可表现为急性或慢性发作1％用药病例死于ILD停药与激素常很难有反应此药目前已很少使用　结缔组织采侵犯肺内多个部位可包括肺间质肺血管支气管肺泡等.从广义上都可看作肺间质蹭.结缔组织采有许多类型其中以系统性红斑狼疮（SLE）类风湿性关节炎（RA）皮肌炎硬皮病白塞氏病干燥综合征多见.各种结缔组织病临床表现之间有一定差异但病理基殆相似即免疫复合物沉积于小血管基底膜致血管炎.在大多数情况下肺内蹭出现时其他部位已肯定有明显的表现因此若肺内蹭表现为先时常导致诊断的困难.糖皮质激素仍然是目前最常用与最有效的治疗药物　RA的肺内改变有间质性肺炎肺内类风湿结节Caplan综合征肺动脉炎肺尖纤维大泡5种主要类型部分病人可出现气道改变而表现为不可逆的阻塞性肺病.而最为常见的为肺间质改变约25％的病员胸片表现有肺纹增多一半病员有肺弥散量的下降病程发展轻于IPF肺泡炎的细胞成份中中性白细胞的比例不高而类风湿因子滴度与肺内病情不成比例.大部分病例不需特殊针对肺内蹭的治疗常用的治疗药物金制剂也可引起肺间质蹭只有停用药物后肺内蹭逆转才可区分两者　SLE表现有典型的间质性肺炎狼疮肺炎胸膜炎肺实变少见的情况有肾性肺水肿肺出血或慢性肺间质蹭.肺间质改变的表现类似IPF但主要表现为淋巴细胞性肺泡炎肺部改变可占SLE病例的20％而慢性间质改变仅占5％间质蹭的临床表现可为隐匿发生或继发于急性狼疮性肺炎后.治疗主要为糖皮质激素及细胞毒性药物.进行性系统性硬皮病则以解剖学上的间质改变为主即表现为肺纹理增多弥散障碍其发生肺间质改变居结缔组织疾病之首.虽胸片上仅发现30％~40％的病员有改变但尸检可提示90％的病员有变化.肺泡炎以巨噬细胞为主可伴少量的中性及淋巴细胞.极少数病人的肺间质改变是以肺动脉高压表现而发现其病理提示肺小动脉壁增厚纤维化及不同程度的炎症此类病例发展极快.治疗无特效药物有人用青霉胺但疗效不明确　另一个特点是此病较易并发支气管肺泡癌.皮肌炎发生ILD的可能为5％~10％肺内蹭首发的可能性居结缔组织疾病的首位.治疗有激素细胞毒性药物治疗效果及预后较好.干燥综合征可在3％的病例中发生以淋巴细胞为主的肺泡炎治疗有免疫抑制药物皮质激素等.混合性结缔组织疾病的肺间质改变可达80％可在肺内无明显变化情况下发生肺动脉高压治疗以皮质激素为主.白塞氏病也可有少数病人表现为肺间质改变治疗除激素与免疫抑制剂外尚可使用免疫调节剂溶纤维蛋白药物　由于免疫损伤所致的间质性蹭尚有Good-Pasture综合征其主要的临床特征为肺弥漫性出血肺间质蹭肾小球肾炎.病因不清认为与病毒感染有关.由于血中查及抗肾小球和抗肺泡基底膜抗体（antiGBM/ABMAb）因此发病机理考虑与抗体的沉积所致Ⅳ型免疫损伤有关.病理提示肺内有广泛的新旧出血灶肺泡结构尚完整可见吞噬含铁血黄素的巨噬细胞肺泡内有局灶性纤维化.电镜可显示肺泡基底膜的抗体沉着而毛细血管基膜正常.其临床多见于年轻男性男女比例约为4∶1最早与最明显的症状为咯血量不定可发生致命性的大咯血其他症状包括贫血血尿蛋白尿进行性的呼吸衰竭.胸片可表现为出血后产生浸润灶出血控制后往往会吸收而慢性间质纤维化病灶可长期存在.如果分别有肺、肾的改变诊断不难若单纯的咯血则常易误诊因此对反复不明原因的大咯血应考虑本病的可能性可查血中特异抗体行肾或肺活检一般可明确.治疗主要使用皮质激素免疫抑制剂有报道血浆置换疗法效果颇佳.偶有自行缓解者死因有急性期的大咯血及慢性期的呼吸与肾功能衰竭　遗传性间质性肺采能较多但目前较清楚的有结节性硬化症（tuberoussclerosis）神经纤维瘤波neurofibromatosis）家族性肺纤维化症（familiarpulmonaryfibrosis）.此类改变的特点是进展缓慢病情较轻缺乏有效的治疗手段但有一定的自限性　粉尘吸入也是病因清楚的致肺泡炎、肺纤维化的主要原因.无机粉尘的吸入大部分属职业病范围而有机粉尘及一些生物物质吸入从广义看也属职业损伤其命名也与职业接触有关如农民肺蘑菇肺等.可能与此类粉尘的接触的浓度机率相对无机粉尘而言不10分均匀有关.目前常用外源性变应性肺泡炎来概括有机物吸入的肺泡炎.机理尚不清血清中IgE不升高而IgG、IgM升高因此认为与Ⅲ型或Ⅳ型变态反应有关但许多血中查及抗外源物质特异抗体者却不发病.临床主要的表现有接触抗原后4~6周后出现过敏性肺炎咳嗽发热气促乏力等.胸片表现肺内出现大片浸润灶肺功能提示肺容量下降弥散下降低氧.脱离抗原后24小时开始症状与检查结果好转但在反复接触抗原后可产生慢性肺纤维化.诊断主要根据病史典型的X线及血清特异抗体.肺活检及支气管可有助诊断慎用抗原激发试验.治疗包括脱离过敏原皮质激素。