心力衰竭的相关问题

应用原则：排除禁忌症后从小剂量起始，每3－7天剂量倍增1次，快慢需个体化。加量至较大耐受剂量并终生使用，剂量调整应在耐受的条件下尽量使用较大剂量，该药的良好效果通常在1－2个月或更长时间才显示出来，尽量避免停药，以确保长远的疗效。

常见的不良反应：①低血压，在开始治疗的头几天或增量时易发生，此时可先调整利尿剂的剂量或将一次服药，药量分为2次或更多次服用，并减慢增量速度；

②肾功能减退；③血钾升高。所以需定期监测肾功能（血见、血尿素氮等）和电解质（钾、钠、氯）。④部分患者出现干咳，这种情况多见于治疗起始的几个月内，在除外呼吸系统疾患和心力衰竭淤血所致之外考虑为该药的不良反应，如咳嗽不重应继续使用，否则可考虑改用血管紧张II受体拮抗剂（ARB类）治疗。

ACEI的禁忌症：曾有过血管神经性水肿（如嘶哑），无尿性肾衰竭，妊娠妇女。如有双侧肾动脉狭窄、血见225．2μmmol/L（即3mg/dl）、血钾5．5μmmol/L、收缩压90mmHg中任何一种，应慎重！需经医师权衡利弊及作相应的调整。

服用本类药物需在头1－2周内监测肾功能和电解质，以后定期复查。（二）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）代表药物有氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（如代文）、伊贝沙坦(安博维、替米沙坦(美卡素)药理作用：通过抑制血管紧张素II与血管紧张素受体结合，从而抑制心衰时RAS系统的长期激活，对激肽系统无作用，所以很少引起咳嗽的副作用。

适应症：适用于因不良反应（如咳嗽、血管神经性水肿）而不能耐受ACEI的患者。（三）利尿剂利尿剂包括三类：排钾利尿剂双氢克尿噻（又称氢氯噻嗪），保钾利尿剂螺内酯（又称安体舒通）及袢利尿剂呋噻米（又称呋喃苯胺酸、速尿，该药也是排钾的）。

利尿剂在心力衰竭基础治疗中起关键作用，它迅速降低肺淤血程度，是使症状在数小时或数天内明显改善的最快的药物。适应症：所有心衰患者，只要有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。

一旦病情控制（肺部罗音消失、水肿消退、体重稳定）、容量状态正常，即可用最小有效量长期维持，以防止复发，一般需长期使用。

即使应用利尿剂后心衰症状得到控制、临床状态稳定，亦不能单独应用利尿剂，利尿剂一般应与ACEI和-受体阻滞剂联合应用。

使用利尿剂可激活内源性神经内分泌，特别是肾素－血管紧张素系统，而联合应用ACEI可抵消其内源性神经内分泌激活作用。

药理作用：通过抑制肾小管特定部位钠或氯离子的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流，从而减轻肺淤血，降低心脏前负荷，发挥改善心功能的作用。

临床效果：减低颈静脉压力、肺充血、外周水肿和体重。利尿剂是唯一能够最充分控制心衰液体潴留的药物。（四）-阻滞剂用于心力衰竭的-阻滞剂包括美托洛尔（如倍他乐克）、比索洛尔（如康可）及卡维地洛（如达利全）等。

在应用ACEI及利尿剂的基础上，用该类药物长期治疗慢性心力衰竭确能降低心肌耗氧量，减轻心脏负担，从而改善临床症状和左室功能，明显降低死亡率和再住院率。

该类药已经作为治疗心力衰竭的又一重要药物，它的使用已根本改变了心力衰竭的治疗策略。-阻滞剂的药理作用：抑制心衰患者中肾上腺素能过度激活而导致的心脏损害。

通过控制心率，缓解心率过快对心脏造成的不良影响。适应症：除非禁忌症或不能耐受，所有心功能II、III级患者，如病情稳定，均须应用-受体阻滞剂。

-阻滞剂适用于慢性心衰的长期治疗，通常不适用于急性失代偿性心衰的抢救、需要静脉应用正性肌力药的难治性心衰患者以及因大量液体潴留需使用强效利尿剂的患者。

该药可缓解心衰症状，改善临床状态，降低死亡和住院风险。应用原则：只要无禁忌症，应从低剂量起，如能耐受可双周将剂量倍增一次，逐步调整至目标剂量服用，但随时根据不良反应和病情变化作必要的调整。

使用该药应在使用ACEI和利尿剂或（和）体重恒定的基础上。在应用的初期多在3－5天至1－2周时，部分患者的症状可能有所加重，体重增加，此时必须在医师指导下及时增加利尿剂的应用，使体重降至平时恒定水平，多数患者不必减该药的量即可恢复。

该药的疗效多在使用3个月或以上才会出现，切勿心急。切忌突然撤药以免病情显著恶化。使用本药心率和血压都会不同程度的下降，只要不太低是有利于治疗的。

有如下情况者应小心使用-阻滞剂：①收缩压85-90mmHg，需在医生指导下谨慎使用；②清醒静息心率55次/分应谨慎，若低于50次/分钟应禁用；

③支气管痉挛性疾病（如哮喘）禁用；④一般不与维拉帕米（异博定）合用。合并糖尿病并非本药禁忌症。服用本药需监测心率、血压、体重。

（五）洋地黄类制剂在慢性心力衰竭的长期辅助治疗中，地高辛是唯一被确认为有效且安全的药物，它能增加心肌收缩力，提高心输出量，并降低神经内分泌的水平。

适应症：症状性心衰合并快速心室率的房颤患者。不论房颤是否因心衰引起，均需使用地高辛。可用于联合应用利尿剂、ACEI和-受体阻滞剂而症状缓解不满意的患者，以改善患者的临床状况。

一般不推荐用于心功能I级和舒张性心衰患者的治疗。使用原则是在应用利尿剂、ACEI、-受体阻滞剂基础上对症状仍然突出的病人使用，症状好转稳定后即可撤除。

对于伴有快速房颤患者最为适用。临床上可缓解症状，改善临床状态，但不能减少远期的病死率。服用本药部分患者可能出现如下不良反应：①心律不齐：出现两次短间隔心跳后一次长间隔，此时应及时做心电图确定是否有频发室性早搏和传导阻滞等；

②无原因的恶心、厌食、呕吐；③看周围物体都是黄、绿色；④言语、神志不清。出现任何一种上述情况都要及时就医，除外过量中毒的可能。

由于地高辛与多种其它药物会产生复杂的相互作用，故请服用者切勿擅自增加剂量或擅自加服其它西药。服药期间必须定期查电解质和肝肾功能。

因为低血钾或肝肾功能不全最易增加地高辛中毒的风险。（六）血管扩张剂临床上常用的血管扩张剂主要有胁脉扩张剂（如硝酸甘油和硝酸异山梨酯）和小动脉扩张剂（如硝普钠、乌拉地尔和钙拮抗剂），它们通过扩张血管能改善心衰患者的血液动力学，减轻淤血状态。

适应症：此类药物大多是静脉用药主要用于重症和急性发作的心力衰竭患者的治疗，而且多需要住院应用。使用原则是常在强心、利尿基础上应用，并且需要监测血压、心率或/和静脉压。

对于二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。硝酸酯类一般不单用药，伴有心绞痛或以舒张功能不全为主的可选用钙拮抗剂（如氨氯地平）联合应用。

（七）抗凝药物慢性心力衰竭合并有慢性心房颤动的患者心腔内易生长血栓，并且该血栓容易脱落而导致脑栓塞、急性肢体动脉栓塞、急性肠系膜上动脉栓塞、急性视网膜中央动脉栓塞、急性肾动脉栓塞、急性脾梗塞等。

因此，原则上只要无禁忌症，慢性心力衰竭合并慢性心房颤动患者一律长期服用华法令治疗，华法令的正确使用可以明显降低上述血栓性疾病的发病率。

为使华法令的用量既不过量也无不足，应使所有服本药患者的国际标准化比值（INR）控制在2－3之间以获最佳抗血栓效果，同时不增加出血机率。

INR的检查包含在凝血功能化验中。如有如下情况应视为使用本药的禁忌症：①严重肝肾疾病；②活动性消化性溃疡或便潜血检查阳性；

③已知各种原因的维生素K、凝血因子等缺乏症；④接受脑、脊髓、眼科手术的患者；⑤孕妇以及其它各种可能的出血倾向的患者。

用药过程中如发现皮肤粘膜新增的出血点、瘀斑、尿血、反复鼻出血及牙龈出血等应立即停药并来就诊。为减少或避免上述情况，必须定期检查INR比值。

值得一提的是无心房纤颤或合并下肢静脉血栓的患者并不需要抗凝治疗。