先天性左侧中颅窝蛛网膜囊肿

颅内蛛网膜囊肿(IAC)是由蛛网膜所形成的囊腔,内含脑脊液,属良性病变。可分为真性蛛网膜囊肿及继发性蛛网膜囊肿。

前者多为先天性,多见于儿童及青少年,囊壁为薄层蛛网膜构成,与蛛网膜下腔不相通;后者可由外伤、手术或炎症粘连造成,可有小的通道与蛛网膜下腔相通,故又称为蛛网膜下囊肿。

蛛网膜囊肿好发于外侧裂、鞍区、枕大池、脑表面等处。IAC手术适应证为(1)有明显的颅内压增高;(2)合并颅内出血者;(3)有局灶性神经系统定位体征者;(4)有癫痫频繁发作、药物不能控制者。

传统手术方法为常规开颅切除部分囊壁,放出囊液,使囊腔与脑池或蛛网膜下腔相通;或囊腔脑室、囊腔腹腔分流术。前者手术创伤大、术后恢复时间长、难以避免开颅手术的各种并发症,有时难以使囊肿与脑池或蛛网膜下腔真正沟通;而分流手术并发症较多,如分流管堵塞、感染等导致手术失败,常需行二次甚至多次手术,尤其是婴幼儿,随年龄增长需经常调整分流管。

近年来神经内镜技术在国内逐渐普及,其手术适应证不断扩大,很多传统开颅手术逐渐被微创的内镜手术所取代。内镜手术具有创伤小、可直视、恢复快、并发症少等优点,尤其适用于颅内囊性病变手术。

内镜治疗蛛网膜囊肿的手术方式包括经锁孔内镜下囊肿造瘘、内镜辅助显微神经外科、内镜控制显微神经外科及内镜引导下放置分流管等。

我们认为对于较大的蛛网膜囊肿应采用内镜控制显微神经外科(ECM)手术,先尽量切除囊肿外壁,再行囊肿脑池/脑室造瘘较好。

内镜手术处理蛛网膜囊肿术中需注意几个问题(1)病灶定位:大多数蛛网膜囊肿可由CT/MRI准确定位,少数定位困难时可结合神经影像导航、立体定向或多普勒定位(2)术中出血的处理:由于内镜下止血较为困难,我们体会重视出血的预防非常关键,如始终保持视野清晰,视野模糊时禁止移动内镜以免误伤;造瘘应选择无血管区,同时应避免瘘口下方组织损伤,认为以扩张球囊导管来扩大瘘口较其他方法安全;术中以37℃平衡液持续冲洗非常重要,不仅可以保持术野的清晰,而且对于小的渗血有较好止血效果(3)瘘口通畅是避免囊肿复发的关键。

瘘口应尽量扩大,尽量多造几个瘘口可保通畅。