单纯型中耳炎

传统的单纯型慢性化脓性中耳炎被定义为间断性耳流脓，鼓膜紧张部中央型穿孔，鼓室及鼓膜松弛部未见肉芽组织，伴有轻、中度传导性聋，CT或者X线检查无骨质破坏。一般认为该病常规治疗方法：局部使用抗生素滴耳液，口服抗生素，停止流脓2～3个月者，可行鼓膜修补术。但是作者发现在临床实际工作中，有相当一部分此类患者虽经反复抗感染治疗仍然不能达到干耳，无法满足鼓膜修补手术前干耳2～3个月的条件；或者部分患者在干耳一段时间行鼓膜修补后，中耳感染再次复发，鼓膜穿孔流脓。本研究以这一临床现象为切入点，以临床诊断为单纯型慢性化脓性中耳炎患者作为研究对象，对其中耳腔病变状态进行了临床观察。1资料与方法2004年1月～2005年1月共有125例临床诊断为慢性化脓性中耳炎患者收住西安交通大学医学院第二附属医院耳鼻咽喉科，选择符合单纯型慢性化脓性中耳炎诊断标准并接受手术治疗的63例(71耳)进行观察，排除胆脂瘤型中耳炎和有明显中耳骨质破坏的骨疡型中耳炎病例。1.1病例入选标准长期间歇性耳流脓病史；耳镜检查显示鼓膜中央型穿孔，鼓室腔和鼓膜松弛部均未见肉芽组织脱出；中耳CT检查无明显骨质破坏，听骨链结构完整；听力学检查显示不同程度以传导为主的听力损害。1.2一般资料其中男性34例(38耳，女性29例(33耳；年龄15～58岁，平均年龄(34.3±10.

1)岁；中耳炎病史最长56年，最短2年，平均27年；均表现为间断耳流脓，伴不同程度听力下降，部分患者可有耳鸣、耳闷。全部患者耳镜检查显示鼓膜紧张部穿孔，外耳道及鼓室有或无分泌物。鼓膜紧张部穿孔大小超过2个象限者30耳，1～2个象限26耳，小于1个象限者15耳。1.3研究方法所有患者术前进行颞骨高分辨率螺旋CT(HRCT)薄层扫描，CT装置为Picker?1200ExpertCT，扫描层厚层距为1.0mm，矩阵为512×51

2，窗宽3400Hu，窗位350Hu，图像重建选用专用于研究骨细微结构的权函数，63例均作轴位扫描，11例再加作冠状位扫描。详细记录患耳CT显示高密度阴影的位置；中耳显微手术操作在手术显微镜下进行，详细观察术中镜下所见中耳病变的性质、部位和程度并逐项记录；术中取出的中耳炎性病变组织均送病理检查。2结果2.1中耳腔病变情况归纳分析术前HRCT检查所有63例(71耳)患耳并根据中耳腔病变情况分为2组：A组患者HRCT检查中耳乳突腔很少阴影，仅表现为少部分中耳乳突气房填塞，或者少数乳突气房角高密度阴影，鼓峡、鼓窦入口通畅，听骨链周围很少有高密度阴影或者没有高密度阴影填塞。临床表现为病史中较少发生耳流脓或入院前已干耳数月至数年不等，传导性耳聋多为轻、中度。共29耳(40.8%，图1。B组患者HRCT检查中耳乳突腔有较高密度阴影分布，鼓峡、鼓窦入口有病变组织部分或者完全阻塞，听骨链周围程度不等的阴影填塞，但中耳腔骨质无明显破坏或吸收。临床表现为较长时间不能获得干耳或即使干耳也不能持续较长时间，传导性耳聋轻重不等。共42耳(59.2%，图2。图2B组慢性化脓性中耳炎患者颞骨薄层CT显像和鼓膜照像2.2A组患者中耳CT显示的阴影情况分析A组患者中耳腔病变情况为：中鼓室阴影0耳，后鼓室上部阴影5耳(17.2%，上鼓室阴影7耳(24.1%，鼓窦腔阴影4耳(13.8%，乳突腔气房阴影22耳(75.9%。从CT检查可以看出，这些患者中耳腔阴影多较局限，鼓峡、鼓窦入口区均无阴影存留。符合2004年西安分类的中耳炎后遗症诊断，我们对该类患者没有实施乳突凿开手术。2.3B组患者中耳腔病变情况分析CT显示B组患者中耳腔高密度阴影较多，中耳引流的关键部位鼓峡、鼓窦入口区常有病变组织积存，往往有炎症反复发作病史。我们选择为这些患者实施乳突切开手术清除病变，根据不同情况行Ⅰ期或Ⅱ期修补鼓膜。术中显微镜下探查中耳病变的性质、积存部位和程度，并与术前CT显示的阴影情况对比显示，B组患者中耳腔阴影和顽固性病变组织从中鼓室向上向后部区域、经鼓峡、上鼓室、鼓窦入口、鼓窦、到乳突气房，有逐渐增多加重的趋势(表1。由于术中使用电钻时需注水冷却，渗出液仅在鼓窦腔和较大的乳突气房积存时才可以发现，因此仅记录术中明显可见的渗出液，分别是鼓窦7耳(16.7%，较大乳突气房积液4耳(9.5%，且鼓窦渗出液积存部位均伴有渗液周围肉芽组织存留。对于上鼓室等较小腔隙仅记录顽固性病变积存情况。B组42耳患者中耳顽固性病变切取后，其中23耳标本送病理检查。报告为中耳肉芽组织伴慢性炎者17例，肉芽组织伴玻璃样变3例，肉芽组织伴钙化2例，胆固醇肉芽肿1例。其余患者因中耳腔组织块细小或被吸除等原因，未送病理检查。表1B组42耳慢性中耳炎中耳乳突腔病变的分布情况3讨论3.1“单纯型”慢性中耳炎中耳腔病变不“单纯”传统认为单纯型慢性中耳炎的临床表现和中耳腔病变轻微，可以等待干耳后再行鼓膜修补手术。本组资料71耳临床诊断为单纯型慢性化脓性中耳炎患耳中，炎症相对静止，中耳腔很少阴影的患耳占29耳(40.8%。其余42耳(59.2%)经CT检查和手术证实，中耳腔有多量顽固性病变(肉芽组织、玻璃样变组织、新生骨质等)存在，此类患者临床上常常表现为长期不干耳或干耳不能持续较长时间，单纯保守治疗很难达到满意的治疗效果。本组多数患者入院前就接受过长期反复的药物治疗，仍不能获得干耳。这一现象说明临床诊断为慢性“单纯型”中耳炎的患者，其中耳腔病变可能并不单纯是可逆的黏膜充血和水肿。因此，有必要对这一临床现象仔细分析，给出更加合理的治疗措施。3.2内通风引流系统阻塞可能是造成这一临床现象的深层次原因张全安[1]把由乳突气房经鼓窦口、鼓峡、鼓脐峡到前半中耳腔的通风引流系统称为内通风引流系统。通过颞骨病理观察研究发现，在中耳炎由急性到慢性的连续过程中，内通风引流通道很容易被各种病变阻塞，这是由于中耳特殊的解剖生理特点决定的：首先，内通风引流系统是由许多盲管状小腔隙和蜂窝状气房构成，狭窄通道相互连通，网状听骨韧带，黏膜皱襞横穿这些通道；其次，纤毛柱状上皮在咽鼓管和中耳的前下区占优势，从咽鼓管向乳突方向逐渐减少，因而纤毛的清洁功能从咽鼓管向乳突腔相应减弱。这种特殊的解剖生理特点使得渗出液一旦积存于小盲腔就很难引流出来。若鼓峡、鼓窦入口的阻塞在中耳炎早期病理阶段不能解除，渗出液不能排出，长期积存可逐渐形成肉芽组织。炎性渗出液积聚越多越久，形成肉芽组织的机会就越多。因此我们认为内通风引流阻塞是造成这一临床现象非常重要的原因[2?3]。从本组资料看，A组29耳(40.8%)中耳腔没有内通风引流阻塞，可能是由于疾病早期阶段中耳腔病变引流比较彻底，没有在内通风引流系统关键部位形成顽固性病变，但鼓膜穿孔遗留。B组42耳(59.2%)中耳腔病变较重，均伴有不同程度的内通风引流阻塞，这是炎症发展过程中内通风引流系统狭窄的关键部位有肉芽组织形成，妨碍中耳系统后部区域引流的结果。3.3认识这一常见临床现象的意义一般认为，肉芽组织是中耳腔的顽固性病变组织，一旦在中耳腔形成就很难消退，并妨碍炎性渗出液引流。因此肉芽组织形成被认为是中耳炎慢性阶段到来的标志，目前认为必需手术治疗清除这些顽固病变才能获得干耳。本研究中B组42耳患者入院前多数都有入院手术前保守治疗的经历，实践证明保守治疗很难达到满意效果。我们根据不同患者的中耳检查和CT表现，设计了“个体化”改良乳突根治手术方案，最大可能保存了患者的听力，使多数患者获得“干耳，治疗效果良好[4]，使中耳腔有顽固性病变存在的“单纯型”慢性中耳炎患者结束了长期耳流脓，听力逐渐下降，却不能得到彻底治疗的状态。因此作者建议对于单纯型慢性化脓性中耳炎应该根据患者中耳腔病变的具体情况区别对待，对于如本文A组中耳炎后遗症患者实施鼓膜修补；B组长期不干耳，颞骨CT显示中耳系统有高密度阴影的慢性中耳炎患者则应果断实施手术治疗。3.4这一临床现象反映了以往中耳炎分类体系的不足通过本组资料的分析，我们认为以往把临床常见的中耳乳突腔有大量肉芽组织形成，却没有明显骨质破坏和中耳腔肉眼可见的肉芽突出的一类中耳炎(即本文中的B组42耳)统称为单纯型慢性化脓性中耳炎，可能会使临床医师对中耳腔病变认识不清，坐等保守治疗炎症静止后实施鼓膜修补，甚至不进行必要的CT检查，势必造成诊断、治疗上的误区，不能及时解决患者病痛。针对这种比较普遍的临床现象，我们以往提出过渗出-肉芽型中耳炎的概念[5]，即不再对慢性中耳炎单纯型和骨疡型进行鉴别，或者将中耳腔有顽固性病变的中耳炎统称为慢性中耳炎[6]，根据不同病变情况实施“个体化”手术治疗方案，我们认为比依照传统分类得到的治疗方案更加合理。按照2004年中耳炎西安分类方案，本文所列的A组患者可被归纳为“中耳炎后遗症，鼓膜穿孔，B组可被归纳为“慢性化脓性中耳炎。我们的临床资料支持新分类方案对这两种不同性质中耳炎的界定[7]。传统的“单纯型”慢性化脓性中耳炎中耳腔病变并不一致，应该依据病史、临床表现和颞骨CT做出更加明确的诊断，根据中耳腔不同病变情况实施不同治疗方法。