喉返神经一侧损坏

1 喉返神经损伤的特点　许多研究表明甲状腺手术并发的喉返神经损伤部位多在接近喉返神经入喉处的下方多为缝线结扎或瘢痕粘连所致被切断的病例少.在接近喉返神经入喉处甲状腺下动脉常分出多个分支或形成小血管网包绕喉返神经行所谓的囊外切除术时容易出现甲状腺下动脉细小分支断裂退缩出血在不行喉返神经解剖的情况下盲目结扎或缝扎止血就很容易造成喉返神经的误扎　2 喉返神经损伤的早期发现　文献报道甲状腺手术并发的喉返神经损伤特别是单侧喉返神经损伤发生率差别较大.原因主要有患者麻痹声带居旁正中位或中线位固定术后住院期间讲话少声哑不明显未能及时行喉镜检查；

部分患者虽有声哑表现但出院后失访.因此甲状腺术后应仔细观察患者的发声情况如有声音改变应及时行喉镜检查以便早期发现喉返神经损伤　3 喉返神经损伤的治疗时机　甲状腺手术中损伤喉返神经会造成喉返神经麻痹暂时性麻痹的几率较小多数为永久性麻痹.双侧喉返神经麻痹常需行气管切开和后续的声带外展或CO2激光单侧披裂切除来改善呼吸困难；

单侧喉返神经麻痹所致的患侧声带旁正中位固定则需要依靠健侧声带的代偿性内收来改善发声质量但即便是健侧声带能代偿性内收关闭声门由于患侧声带的失神经支配其发声疲劳和声哑的症状也不会得到根本性的改善.1992年Elies首先报告了甲状腺手术后7d内对10例喉返神经损伤者进行手术探查和减压8例神经功能得到恢复.其后国内外的研究表明早期行喉返神经探查通过神经减压等多种手段能够恢复和改善喉返神经的功能. 喉返神经损伤后的手术探查　对于甲状腺手术所致喉返神经损伤目前尚无特定的检查手段确定喉返神经是被缝线结扎还是已经被切断行喉返神经探查是明确损伤性质的惟一手段.探查一般在全麻下进行循原切口进入术区避开瘢痕线结较密集的甲状腺术区自气管食管沟或喉返神经入喉处寻找神经因缝线结扎或瘢痕粘连者一般情况下神经的位置有所改变（位置较浅）找到神经后循其解剖逐渐松开术区线结在手术显微镜下逐步探查解剖神经被缝线结扎的神经常常表现为近喉端神经水肿局部膨大呈神经瘤样改变在显微镜下仔细剥离后会发现膨大的神经内有线结存在.如发现近喉端神经断离则应从入喉处向下解剖找出远端神经　5 恢复喉返神经功能的主要方法　5.1 喉返神经减压术 适用于术后3个月内喉返神经被瘢痕粘连或被缝线结扎或缝扎的病例瘢痕松解和线结拆除后神经功能可完全恢复.损伤在4个月以上者虽然线结拆除神经功能恢复的希望也较小　5.2 喉返神经端端吻合术 适用于早期单侧喉返神经被切断的病例.如果两断端较近可行无张力对位吻合.由于喉返神经是混合神经其内收肌外展肌的神经支配不能精确恢复患侧声带的张力和内收运动常能恢复发声质量可以改善　5.3 颈袢喉返神经吻合术 适用于早期单侧喉返神经损伤不能行神经端端吻合的病例.将起源于舌下神经和颈丛的颈神经袢与喉返神经的近喉端主干或内收支吻合恢复声带的内收运动改善发声质量　5.4 神经肌蒂移植术 如喉返神经近喉端不能找到难以行神经吻合者可于颈袢入颈前带状肌处取虚神经肌蒂植入环杓侧忌望改善声带张力和内收功能但疗效不确切。