肾病综合征

肾病综合征（nephroticsyndromeNS）它不是一独立性疾病而是肾小球疾病中的一组临床症候群.典型表现为大量蛋白尿（每日＞3.5g／1.73m2体表面积）低白蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）水肿高脂血症.诊断标准为：大量蛋白尿和低白蛋白血症伴或不伴有水肿和高脂血症其中前两项为诊断所必需。

治疗　〃一）引起肾病综合征的原发疾病治疗　1.糖皮质激素治疗糖皮质激素用于肾脏疾病主要是其抗炎作用.它能减轻急性炎症时的渗出稳定溶酶体膜减少纤维蛋白的沉着降低毛细血管通透性而减少尿蛋白漏出；

此外尚可抑制慢性炎症中的增生反应降低成纤维细胞活性减轻组织修复所致的纤维化.糖皮质激素对肾病综合征的疗效反应在很大程度上撒于其病理类型一般认为只有微小蹭肾病的疗效最为肯定　激素的制剂有短效（半衰期6～12小时）：氢化泼尼松（20mg）；

中效（12～36小时）：泼尼松（5mg)泼尼松龙（5mg)甲泼尼松龙（4mg)氟羟泼尼松龙（4mg）；长效（48～72小时）：地塞米松（0.75mg）倍他米松（0.60mg）.激素可经胃肠道迅速吸收故片剂为最常用的剂型.首治剂量一般为泼尼松1mg/（kg.d）儿童1.5～2mg/（kg.d）.经治疗8周后有效者应维持应用然后逐渐减量一般每1～2周减原剂量0％～20％剂量越少递减的量越少速度越慢.激素的维持量和维持时间因病例不同而异以不出现临床症状而采用的最小剂量为度以低于15mg/d为满意.在维持阶段有体重变化感染手术和妊娠等情况时调整激素用量.经8周以上正规治疗无效病例需排除影响疗效的因素如感染水肿所致的体重增加和肾静脉血栓形成等应旧能及时诊断与处理.对口服激素治疗反应不良高度水肿影响胃肠道对激素的吸收全身疾波如系统性红斑狼疮）引起的严重肾病综合征；

病理上有明显的肾间质蹭小球弥漫性增生新月体形成和血管纤维素样坏死等改变的患者可予以静脉激素冲击治疗.冲击疗法的剂量为甲泼尼松龙0.5～1g/d疗程3～5天但根据临床经验一般选用中小剂量治疗即泼尼松龙240～480mg/d疗程3～5天1周后改为口服剂量.这样既可减少因大剂量激素冲击而引起的感染等副作用临床效果也不受影响.相应的地塞米松冲击剂量为30～70mg/d但要注意加重水钠潴留和高血压等副作用　长期应用激素可产生很多副作用有时相当严重.激素导致的蛋白质高分解状态可加重氮质血症促使血尿酸增高诱发痛风和加剧肾功能减退.大剂量应用有时可加剧高血压促发心衰.激素应用时的感染症状可不明显特别容易延误诊断使感染扩散.激素长期应用可加剧肾病综合征的骨病甚至产生无菌性股骨颈缺血性坏死　2.细胞毒性药物激素治疗无效或激素依赖型或反复发作型因不能耐受激素的副作用而难以继续用药的肾病综合征可以试用细胞毒药物治疗.由于此类药物多有性腺毒性降低人体抵抗力及诱发肿瘤的危险因此在用药指征及疗程上应慎重掌握.如局灶节段性肾小球肾炎对细胞毒药物反应很差故不应选用.目前临床上常用的此类药物中环磷酰胺（CTX）和苯丁酸氮介（CB1348）疗效最可靠.CTX的剂量为2～3mg／（kg.d）疗程8周当累积总量超过300mg/kg时易发生性腺毒性.苯丁酸氮介0.1mg/（kg.d)分3次口服疗程8周累积总量达7～8mg/kg则易发生毒性副作用.对用药后缓解又重新复发者多不主张进行第二次用药以免中毒.对狼疮性肾炎膜性肾炎引起的肾病综合征有人主张选用CTX冲击治疗剂量为12mg～20mg／（kg.次）每周一次连用5～6次以后按病人的耐受情况延长用药间隙期总用药剂量可达9～12g.冲击治疗目的为减少激素用量降低感染并发症并提高疗效但应根据肾小球滤过功能选择剂量或忌用　3.环孢霉素A（CyA）CyA是一种有效的细胞免疫抑制剂近年已试用于各种自身免疫性疾病的治疗.目前临床上以微小蹭膜性肾病和膜增生性肾炎疗效较肯定.与激素和细胞毒药物相比应用CyA最大优点是减少蛋白尿及改善低蛋白血症疗效可靠不影响生长发育和抑制造血细胞功能.但此药亦有多种副作用最严重的副作用为肾肝毒性.其肾毒性发生率在20％～40％长期应用可导致间质纤维化.个别病例在停药后易复发.故不宜长期用此药治疗肾病综合征更不宜轻易将此药作为首选药物.CyA的治疗剂量为3～5mg/（kg.d）使药物血浓度的谷值在75～200μg/ml(全血HPLC法）一般在用药后2～8周起效但个体差异很大个别病人则需更长的时间才有效见效后应逐渐减量.用药过程中出现血肌酐升高应警惕CyA中毒的可能.疗程一般为3～6个月复发者再用仍可有效　4.中医中药综合治疗由于某些肾病综合征对免疫抑制剂治疗反应不佳持续地从尿中丢失大量蛋白.对于这些病人除对症治疗外可试用中药治疗.肾病综合征按中医理论在水肿期主要表现为脾肾两虚与水津积聚于组织间质呈本虚而标实的表现因而治疗宜攻补兼施即在温肾健脾的基础上利尿消肿.辨证论治为：①脾肾阳虚型治则以温肾实脾兼以利水.方药可用真武汤济生肾气丸加减.②脾肾气虚型：治则为益气健脾温肾方药可用实脾饮或防己茯苓汤合参苓白术散加减.③肾阴阳俱虚：治则为阴阳双补方剂可用济生肾气丸地黄饮子加减　〃二）对症治疗　1.低白蛋白血症治疗　〃1）饮食疗法：肾病综合征患者通常是负氮平衡如能摄入高蛋白饮食则有可能转为正氮平衡.但肾病综合征患者摄入高蛋白会导致尿蛋白增加加重肾小球损害而血浆白蛋白水平没有增加.因此建议每日蛋白摄入量为1g/kg再加上每日尿内丢失的蛋白质量每摄入1g蛋白质必须同时摄入非蛋白热卡138kJ（33kcal）.供给的蛋白质应为优质蛋白如牛奶鸡蛋和鱼肉类　〃2）静脉滴注白蛋白：由于静脉输入白蛋白在1～2天内即经肾脏从尿中丢失而且费用昂贵.另外大量静脉应用白蛋白有免疫抑制丙型肝炎诱发心衰延迟缓解和增加复发率等副作用故在应用静脉白蛋白时应严格掌握适应证：①严重的全身水肿而静脉注射速尿不能达到利尿效果的患者在静脉滴注白蛋白以后紧接着静脉滴注速尿（速尿120mg加入葡萄糖溶液100～250ml中缓慢滴注1小时）常可使原先对速尿无效者仍能获得良好的利尿效果.②使用速尿利尿后出现血浆容量不足的临床表现者.③因肾间质水肿引起急性肾功能衰竭者　2.水肿的治疗　〃1）限钠饮食：水肿本身提示体内钠过多所以肾病综合征患者限制食盐摄入有重要意义.正常人每日食盐的摄入量为10g（含3.9g钠）但由于限钠后病人常因饮食无味而食欲不振影响了蛋白质和热量的摄入.因此限钠饮食应以病人能耐受不影响其食欲为度低盐饮食的食盐含量为3～5g/d.慢性患者由于长期限钠饮食可导致细胞内缺钠应引起注意　〃2）利尿剂的应用：按不同的作用部位利尿剂可分为：①袢利尿剂：主要作用机制是抑制髓袢升支对氯和钠的重吸收如映塞米（速尿）和布美他尼（丁脲胺）为最强有力的利尿剂.剂量为速尿20～120mg/d丁脲胺1～5mg/d.②噻嗪类利尿剂：主要作用于髓袢升支厚壁段（皮质部）及远曲小管前段通过抑制钠和氯的重吸收增加钾的排泄而达到利尿效果.双氢氯塞嗪的常用剂量为75～100mg/d.③排钠潴钾利尿剂：主要作用于远端小管和集合管为醛固酮拮抗剂.安体舒通常用剂量为60～120mg/d单独使用此类药物效果较差故常与排钾利尿剂合用.④渗透性利尿剂：可经肾小球自由滤过而不被肾小管重吸收从而增加肾小管的渗透浓度阻止近端小管和远端小管对水钠的重吸收以达到利尿效果.低分子右旋糖酐的常用剂量500Ml/2～3d甘露醇250Ml/d注意肾功能损害者慎用.肾病综合征患者的利尿药物首选速尿但剂量个体差异很大；

静脉用药效果较好方法：将100mg速尿加入100Ml葡萄糖溶液或100ml甘露醇中缓慢静滴1小时；速尿为排钾利尿剂故常与安体舒通合用.速尿长期应用（7～10天）后利尿作用减弱有时需加剂量最好改为间隙用药即停药3天后再用.建议对严重水肿者选择不同作用部位的利尿剂联合交替使用　3.高凝状态治疗　肾病综合征患者由于凝血因子改变处于血液高凝状态尤其当血浆白蛋白低于20～25g/L时即有静脉血栓形成可能.目前临床常用的抗凝药物有　〃1）肝素：主要通过激活抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）活性.常用剂量50～75mg/d静滴使ATⅢ活力单位在90％以上.有文献报道肝素可减少肾病综合征的蛋白尿和改善肾功能但其作用机理不清楚.值得注意的是肝素（MＷ65600）可引起血小板聚集.目前尚有小分子量肝素皮下注射每日一次　〃2）尿激酶（UK）：直接激活纤溶酶原导致纤溶.常用剂量为2～8万U/d使用时从小剂量开始并可与肝素同时静滴.监测优球蛋白溶解时间使其在90～120分钟之间.UK的主要副作用为过敏和出血　〃3）华法令：抑制肝细胞内维生素Ｋ依赖因子ⅡⅦⅨＸ的合成常用剂量2.5mg/d口服监测凝血酶原时间使其在正常人的50％～70％　〃4）潘生逗为血小板拮抗剂常用剂量为100～200mg/d.一般高凝状态的静脉抗凝时间为2～8周以后改为华法令或潘生囤服　有静脉血栓形成者：①手术移去血栓.②介入溶栓.经介入放射在肾动脉端一次性注入UK24万U来溶解肾静脉血栓此方法可重复应用.③全身静脉抗凝.即肝素加尿激酶疗程2～3个月.④口服华法令至肾病综合征缓解以防血栓再形成　4.高脂血症治疗　肾病综合征患者尤其是多次复发者其高脂血症持续时间很长即使肾病综合征缓解后高脂血症仍持续存在.近年来认识到高脂血症对肾脏疾病进展的影响而一些治疗肾病综合征的药物如：肾上腺皮质激素及利尿药均可加重高脂血症故目前多主张对肾病综合征的高脂血症使用降脂药物.可选用的降脂药物有：①纤维酸类药物（fibricacids）：非诺贝特（fenofibrate）每日3次每次100mg吉非罗齐（gemfibrozil）每日2次每次600mg其降血甘油三酯作用强于降胆固醇.此药偶有胃肠道不适和血清转氨酶升高.②Hmg-CoA还原酶抑制剂：洛伐他通美降脂）20mgBid辛伐他通舒降脂）5mgBid；

此类药物主要使细胞内Ch下降降低血浆LDL-Ch浓度减少肝细胞产生VLDL及LDL.③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：主要作用有降低血浆中Ch及TG浓度；

使血浆中HDL升高而且其主要的载脂蛋白ApoA-Ⅰ和ApoA-Ⅱ也升高可以加速清除周围组织中的Ch；减少LDL对动脉内膜的浸润保护动脉管壁.此外ACEI尚可有不同程度降低蛋白尿的作用　5.急性肾衰治疗　肾病综合征合并急性肾衰时因病因不同则治疗方法各异.对于因血液动力学因素所致者主要治疗原则包括：合理使用利尿剂肾上腺皮质激素纠正低血容量和透析疗法.血液透析不仅控制氮质血症维持电解质酸碱平衡且可较快清除体内水分潴留.因肾间质水肿所致的急性肾衰经上述处理后肾功能恢复较快.使用利尿剂时需注意：①适时使用利尿剂：肾病综合征伴急性肾衰有严重低蛋白血症者在未补充血浆蛋白就使用大剂量利尿剂时会加重低蛋白血症和低血容量肾功能衰竭更趋恶化.故应在补充血浆白蛋白后（每日静脉用10～50g人体白蛋白）再予以利尿剂.但一次过量补充血浆白蛋白又未及时用利尿剂时又可能导致肺水肿.②适当使用利尿剂：由于肾病综合征患者有相对性血容量不足和低血压倾向此时用利尿剂应以每日尿量2000～2500ml或体重每日下降在1kg左右为宜.③伴血浆肾素水平增高的患者使用利尿剂血容量下降后使血浆肾素水平更高利尿治疗不但无效反而加重病情.此类患者只有纠正低蛋白血症和低血容量后再用利尿剂才有利于肾功能恢复　肾病综合征合并急性肾衰一般均为可逆性大多数患者在治疗下随着尿量增加肾功能逐渐恢复.少数病人在病程中多次发生急性肾衰也均可恢复.预后与急性肾衰的病因有关一般来说急进性肾小球肾炎肾静脉血栓形成预后较差而单纯与肾病综合征相关者预后较好。