疝气治疗

1腹股沟疝的手术治疗发展历史腹股沟疝是外科常见病多发病约占腹外疝的90%～95%而腹股沟疝的有效治疗经历了一个漫长的过程16世纪现代解剖学理论建立以后疝的手术在遵循解剖的状况下进行经过外科医生的不懈努力直到19世纪末才真正建立了现代腹股沟疝的外科治疗经典的术式有Bassini（1887年）Halsted（1889年）Furguson（1890年）和Mc-vay（1948年）而种术式的共同缺点是张力大而不同组织的缝合不易产生真正的愈合而shouldice（1953年）只适用于腹横筋膜完整的病人而腹股沟疝修补术的成败主要看腹股沟后壁缺损的修复情况传统的术式存在张力大并发症多疼痛重复发率高（10%）等缺点［1］寻找能真正修补后壁缺损既符合生理又无张力的修补方式是外科医生追求的目标2开放式无张力疝修补术2.1平片修补手术Lichtenstein于1986年首先提出了无张力疝修补术该修补术是以人工生物材料作为补片以加强腹股沟管后壁的补片是聚丙烯补片（marlex）膨体聚四氟乙烯补片（e-PTFE）和聚酯补片（Polyestmesh）补片一般为6～8cm网片在内环处剪一孔通过精索网片内侧缝至耻骨结节处并与腹直肌鞘外缘缝合补片下缘与腹股沟韧带和髂耻束缝合外侧超过内环上方2.0～3.0cm上缘与腹外斜肌背层缝合此法缝合无张力且消除了传统术式对正常解剖结构的干扰复发率低于1%［2～5］2.2疝环充填式无张力修补法（Rulkow）此法是在疝囊高位结扎（小疝囊不作结扎）后将网塞填入内环边缘与内环周围的组织缝合6～8针固定其突入腹腔的部分有分散腹内压力的作用消除了疝发生及复发的腹内因素再用人工补片修补后壁方法与平片修补术相同此方法是当今无张力疝修补手术最常用的方法［6～9］2.3三位一体无张力疝修补法（Gibert）此手术是用一个三位一体的补片即下层补片应用stoppa的腹膜前修补方法双耻骨甲进行腹膜前修补利用腹腔内的自然压力使网片紧贴于腹壁形成一层广泛的坚硬组织从而阻止内脏的突出再利用两层补片之间的结合体对疝的突出部位疝环进行修补最后用上层补片修补腹股沟管后壁形成三位一体的修补方法但手术操作复杂不被普遍采用［10］2.4开放式无张力疝修补法的优点［2～14］2.4.1损伤小痛苦小恢复快传统术式由于张力大疼痛明显术后须卧床3～5天术后半年内不能从事体力劳动而无张力疝修补术损伤小疼痛轻微恢复快术后当天就能下床直立行走2.4.2复发率低传统的有张力疝修补术的复发率在10%左右其原因是不同组织的强行缝合不同组织的缝合不易产生真正意义的愈合且张力大病人用力时修补缝合的组织撕裂导致修补失败复发而无张力疝修补法是持续无张力修补且进入补片网眼的纤维原细胞由于网片的刺激而增生形成一层致密的纤维结缔组织层从而加强了腹横筋膜的强度而内环的锥形填充网塞分散了腹腔对内环的压力消除了疝复发的腹内因素从而降低了复发率目前此术式的复发率小于1%2.4.3扩宽了疝修补手术的适应证范围慢性支气管炎前列腺增生或便秘对传统有张力修补术为禁忌而对无张力疝修补术不属禁忌因为开放式无张力疝修补术方法简单术后疼痛轻恢复快可采用局麻等优点对于老年病人和心、肺、肝、肾功能不全的病人也能取得很好的效果且很安全3腹腔镜在腹股沟疝治疗中的应用3.1腹腔镜在小儿腹股沟疝治疗中的应用使用微型腹腔镜配合改进的针形器械荷包缝合内环周边腹膜实行对疝囊的高位结扎具有创伤小疼痛轻复发率低的优点［1516］3.2腹腔镜在成人腹股沟疝修补中的应用腹腔镜下行内环周围腹膜缝扎完成疝囊的高位结扎再用疝修补缝合器缝合固定补片完成对腹股沟后壁的修补（IPOM）而目前常用的腹腔镜疝修补术为腹膜前修补术（ATPP）在腹腔镜下做腹股沟区前腹膜的广泛分离然后用聚丙烯补片覆盖于内环口或直疝三角区固定补片但由于腹膜创面和未能充分覆盖的补片有可能引起腹腔粘连而完全腹膜外修补术（EXTRA）可克服这一缺点此手术的腹膜前间隙的套管分离在腹腔镜直视下用水囊分离器或气囊套管分离因其手术步骤完全在腹腔外进行不会引起聚丙烯网片的腹腔内粘连因此成为腹腔镜疝修补的主要术式腹腔镜疝修补术在许多报道中并发症及复发率均高于开放式无张力疝修补术而且还有传统术式中没有的并发症如肠粘连因而许多人反对开展这一术式但随着腹腔镜的技术进步其并发症将逐渐减少复发率也逐渐降低（约1.6%）［1718］其发展前景仍是乐观的4腹股沟疝治疗方法的选择［10～12］传统的疝修补术从出现发展至今已有一百多年历史腹腔镜疝修补术和无张力疝修补术的出现使腹股沟疝修补术选择更加多样但腹腔镜及进口修补材料昂贵使其在经济不发达国家或地区的开展受到一定的制约因而根据不同地区的经济和设备条件选择不同术式在经济不发达地区采用传统的修补方法儿童选择开放高位结扎成人采用shouldice手术而在经济发达地区或经济条件好的病人实行无张力修补总之随着经济和技术的发展以及腹腔镜技术的普及和国产补片的问世微创和无张力疝修补将日益普及术后并发症会越来越少复发率也会越来越低参考文献1朱金声.腹股沟疝复发原因探讨.实用外科杂志199212（3）：116.2刘峰郑启昌.无张力疝修补术115例临床报告.临床外科杂志200412（8）：512.2LichtensteinILShulmanAGAmidPKetal.thetension-freehernio-phlasty.AmJSurg1989157（2）：188.3孙惠军杜智.全腹股沟管后壁缺损型腹股沟疝的手术治疗.中国普通外科杂志200419（4）：245.4龚少敏刘文.334例成人腹股沟疝Lichtenstein无张力修补术的术后并发症分析.中华普通外科杂志200318（5）：285.5吴肇汉.无张力疝修补术-疝修补手术的新趋势.中国实用外科杂志200121（2）：65.6肖晖.疝环充填式无张力疝修补术在老年腹股沟疝中的应用.中国实用外科杂志200121（2）：82.7程波.填充网片行腹股沟疝修补的体会.临床外科杂志200412（8）：514.8肖玉根张晓华杨清水.疝环充填式无张力疝修补在老年双侧腹股沟疝中的应用.临床外科杂志200210（4）：216.9李龙.小儿腹腔镜外科的新进展.中国微创外科杂志2（增刊）：31.10马颂章.无张力疝修补术手术进展.中国实用外科杂志200020（9）：564.11中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（修订稿）.中华普通外科杂志200419（2）：126.12唐健雄.疝修补术.中国实用外科杂志200121（2）：66.13彭开勤张应天.腹股沟疝修补术的合理选择.临床外科杂志19986（4）：188.14黎洪浩.疝环充填式无张力疝修补术在嵌顿绞窄性腹股沟疝中的应用.中国普通外科杂志200318（9）：563.15张经中张超王旺河.腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的临床经验.中国内镜杂志200410（6）：63.16计勇.成人腹腔镜疝修补术复发原因分析.中华普通外科杂志200419（1）：53.17代少华.腹腔镜成人腹股沟疝修补术112例报告.腹腔镜外科杂志20049（1）：9.18许卓明计勇.成人腹腔镜疝修补术与无张力疝修补术疝复发的回顾性分析.中国内镜杂志200410（6）：105.（编辑罗彬）作者单位：301700天津市武清区人民医院