什么是气管切开术？

气管切开术(traceotomy)系切开颈段气管放入金属气管套管以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术因此临床医师均应掌握这一抢救技能　一、适应症(一)喉阻塞：由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞呼吸困难较明显而病因又不能很快解除时应及时行气管切开术喉邻近组织的蹭使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者根据具体情况亦可考虑气管切开术(二)下呼吸道分泌物潴留：由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留为了吸痰保持气道通畅可考虑气管切开如重度颅脑损伤呼吸道烧伤严重胸部外伤颅脑肿瘤昏迷神经系蹭等上述疾病时由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽分泌物潴留于下呼吸道妨碍肺泡气体交换使血氧含量降低二氧化碳浓度增高气管切开后吸净分泌物改善了肺泡之气体交换同时术后吸入的空气不再经过咽、喉部减少了呼吸道死腔改善了肺部气体交换也有利于肺功能的恢复此外气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便(三)预防性气管切开：对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术为了进行全麻防止血液流入下呼吸道保持术后呼吸道通畅可施行气管切开(目前由于气管插管术的广泛应用预防性气管切开已较以前减少　有些破伤风病人容易发生喉痉挛也须考虑预防性气管切开以防发生窒息(四)取气管异物：气管异物经内诊镜下钳取未成功估计再取有窒息危险或无施行气管镜检查设备和技术者可经气管切开途径取出异物(五)颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者对于损伤后立即出现呼吸困难者应及时施行气管切开;无明显呼吸困难者应严密观察仔细检查作好气管切开手术的一切准备一旦需要即行气管切开　二、气管切开术治疗　气管切开术分常规气管切开术和环甲膜切开术两种(一)常规气管切开术　术前应作好充分准备除准备手术器械外并应备好氧气、吸引器、气管插管、或气管镜以及各种抢救药品对于小儿特别是婴幼儿术前先行插管或置入气管镜待呼吸困难缓解后再作气管切开更为安全　1.体位：一般取仰卧位肩下垫一小枕头后仰使气管接近皮肤暴露明显以利于手术助手坐于头侧以固定头部保持正中位常规消毒铺无菌巾　2.麻醉：采用局麻沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝以1%奴夫卡因浸润麻醉对于昏迷危重或窒息病人若病人已无知觉也可不予麻醉　3.切口：多采用直切口自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织　4.分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状缉露甲状腺峡部若峡部过宽可在其下缘稍加分离用小钩将峡部向上牵引必要时也可将峡部夹持切断缝扎以便暴露气管分离过程中两个拉钩用力应均匀使手术野始终保持在中线并经常以手指探查环状软骨及气管是否保持在正中位置　5.切开气管：确定气管后一般于第2～4气管环处用尖刀片自下向上挑开2个气管环(切开4～5环者为低位气管切开术)刀尖勿插入过深以免刺伤气管后壁和食管前壁引起气管食管瘘有人主张在气管前壁上切除部分软骨环以防切口过小放管时将气管壁压进气管内造成气管狭窄　6.插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器撑开气管切口插入大小适合带有管蕊的气管套管插入外管后立即取出管蕊放入内管吸净分泌物并检查有无出血　7.创口处理：气管套管上的带子系于颈部打成死结以牢固固定切口一般不予缝合以免引起皮下气肿最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间(二)环甲膜切开术(cricotomy　对于病情危急需立即抢救者可先行环甲膜切开手术待呼吸困难缓解后再作常规气管切开术　环甲膜切开术的手术要点　1.于甲状软骨和环状软骨间作一长约2～4厘米的横行皮肤切口于接近环状软骨处切开环甲膜以弯血管钳扩大切口插入气管套管或橡胶管或塑料管并妥善固定　2.手术时应避免损伤环状软骨以免术后引起喉狭窄　3.环甲膜切开术后的插管时间一般不应超过24小时　4.对情况十分紧急者也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区亦可暂时减轻喉阻塞症状穿刺深度要掌握恰当防止刺入气管后壁　三、气管切开术并发症(一)皮下气肿：是术后最常见的并发症与气管前软组织分离过多气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙沿皮下组织蔓延气肿可达头面、胸腹但一般多限于颈部大多数于数日后可自行吸收不需作特殊处理(二)气胸及纵膈气肿：在暴露气管时向下分离过多、过深损伤胸膜后可引起气胸右侧胸膜顶位置较高儿童尤甚故损伤机会较左侧多轻者无明显症状严重者可引起窒息如发现患者气管切开后呼吸困难缓解或消失而不久再次出现呼吸困难时则应考虑气胸X线拍片可确诊此时应行胸膜腔穿刺抽除气体严重者可行闭式引流术　手术中过多分离气管前筋膜气体沿气管前筋膜进入纵隔形成纵隔气肿对纵隔积气较多者可于胸骨上方沿气管前壁向下分离使空气向上逸出(三)出血：术中伤口少量出血可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血若出血较多可能有血管损伤应检查伤口结扎出血点(四)拔管困难：手术时若节开部位过高损伤环状软骨术后可引起声门下狭窄气管切口太小置入气管套管时将管壁压入气管;术后感染肉芽组织增生均可造成气管狭窄造成拔管困难此外插入的气管套管型号偏大亦不能顺利拔管有个别带管时间较长的患者害怕拔管后出现呼吸困难当堵管时可能自觉呼吸不畅应逐步更换小号套管最后堵管无呼吸困难时再行拔管对拔管困难者应认真分析原因行X线拍片或CT检查、直达喉镜、气管镜或纤维气管镜检查根据不同原因酌情处理(五)气管食管瘘：少见在喉源性呼吸困难时由于气管内呈负压状态气管后壁及食管前壁向气管腔内突出切开气管前壁时可损伤到后壁较小的、时间不长的瘘孔有时可自行愈合瘘口较大或时间较长上皮已长入瘘口者只能手术修补