何谓膀胱肿瘤

膀胱肿瘤中约95％来源于膀胱上皮少数来源于间叶组织如纤维组织和肌组织等.膀胱的上皮性肿瘤中绝大多数为恶性只有少数为良性包括乳头状瘤、移行细胞癌、鳞状细胞癌和腺癌.其中以移行细胞癌最常见　

一、膀胱移行细胞乳头状瘤　膀胱移行细胞乳头状瘤（transitionalcellpapilloma）可发生于膀胱粘膜的任何部位但以膀胱侧壁和3角区最多见.临床上主要表现为无痛性血尿.膀胱乳头状瘤切除后易复发与低度恶性的乳头状癌难以区别.真正良性的乳头状瘤很少见在膀胱乳头状肿瘤中仅约占1％~2％　病理变化　乳头状瘤可为单发性或多发性一般体积较小约0.5~2.0cm在膀胱粘膜表面形成乳头状突起.有时乳头细长呈绒毛状或分支状有蒂与膀胱粘膜相连.细长的乳头漂浮于尿液内易折断脱落引起血尿〉下可见膀胱粘膜移行上皮增生形成乳头状突起.乳头表面被覆上皮与正常膀胱移行上皮非常相似（图12-31）.细胞大小、排列都很整齐似正常分化.乳头轴心的间质纤细由少量纤维结缔组织构成其中含有少数薄壁毛细血管并有少量炎性细胞浸润.膀胱乳头状瘤虽然分化程度高但手术切除后容易复发并且随着复发次数增加分化程度降低容易发生癌变.因此有人主张把膀胱乳头状瘤看作低度恶性乳头状癌而称之为移行细胞乳头状癌Ⅰ级　

二、膀胱癌　膀胱癌是泌尿道肿瘤中最多见的.多发生于40~60岁之间男性比女性多3倍　病理变化　膀胱癌因多发生于膀胱侧壁和3角区近输尿管开口处故易阻塞输尿管口引起肾盂积水和肾盂肾炎.肿瘤可为单发性或多发性大小不等从数毫米至数厘米.外观呈乳头状或扁平.乳头状癌在膀胱粘膜表面形成乳头状突起有蒂与膀胱粘膜相连有时呈息肉状或菜花状.分化不好恶性程度较高的肿瘤多无蒂基底宽突出于粘膜表面并向壁内作不同程度的浸润.有些肿瘤不形成突起表现为膀胱粘膜局部增厚呈扁平斑块状.这种类型早期可局限于粘膜内但多数浸润至粘膜下其恶性程度往往比乳头状癌高表现可有溃疡形成、出血和伴发感染　根据组织学类型可将膀胱癌分为移行细胞癌、鳞状细胞癌和腺癌有些为混合性.其中以移行细胞癌为最常见腺癌很少见　1．移行细胞癌（transitionalcellcarcinoma）约占膀胱癌的90％分化程度不同包括从分化良好的乳头状非浸润性癌到高度未分化的浸润性癌.其中约70％为分化良好的乳头状癌25％~30％为分化程度不同的浸润性癌.根据癌细胞分化程度不同将移行细胞癌分为3级　〃1）移行细胞癌Ⅰ级：癌组织呈乳头状乳头表面被覆的移行上皮较厚细胞层次较多缺乏从底层到表层由柱状细胞到扁平细胞逐渐分化的现象.细胞核大小不甚一致有些较大染色较深.核分裂像可见有的局部区域稍多且不限于基底层（图12-32）.有些癌细胞可浸润固有膜　〃2）移行细胞癌Ⅱ级：肿瘤呈乳头状、菜花状或扁平无蒂表面常有坏死和溃疡形成.镜下部分癌组织仍保持乳头状结构但多不规则并有许多实体癌巢.癌细胞大小不一排列紊乱极性消失常有癌巨细胞形成.核大小不等染色深核分裂像较多.癌组织常浸润至上皮下组织甚至可达肌层　〃3）移行细胞癌Ⅲ级：部分为菜花状底宽无蒂或为扁平的斑块表面常有坏死和溃疡形成.癌细胞高度未化化；细胞大小、形态不一排列紊乱（图12-34）.很少或无乳头状结构有的形成不规则的癌巢有的分散.常有多数瘤巨细胞.核形状不规则染色深核分裂像很多并有多数不典型的病理性核分裂像.癌组织常浸润到膀胱壁肌层深部并可穿过膀胱壁浸润到邻近器官如前列腺、精囊、子宫和腹膜后组织等　各级膀胱移行细胞癌以及乳头状瘤都有复发倾向并且复发的肿瘤分化往往更不成熟.有些分化不好的移行细胞癌部分可有鳞状化生生长较快预后较差　2．鳞状细胞癌（squamouscellcarcinoma）较少见约占膀胱癌的5％常在膀胱移行上皮鳞状化生的基础上发生.许多病人有慢性炎症合并粘膜白斑.鳞状细胞癌有时可形成肿块突出表面多数为浸润性表面常有坏死和溃疡形成.镜下结构与一般鳞状细胞癌相同.分化程度不一有些分化好的可见细胞间桥和角化并可有多数癌珠形成；有些分化差表现为未分化癌.这种单纯的鳞状细胞癌应与上述移行细胞癌伴有灶性鳞状化生相区别因为单纯的鳞状细胞癌预后较好　3．腺癌（adenocarcinoma）很少见占膀胱癌的1~2％.膀胱腺癌可来自脐尿管残余、尿道周围和前列腺周围的腺体、囊性和腺性膀胱炎或移行上皮的化生.有些腺癌可产生粘液.这种肿瘤可向粘膜表面突出发生坏死和溃疡并可向深部浸润膀胱壁有些肿瘤表面可有大量粘液覆盖　转移　膀胱癌主要通过淋巴道转移到局部淋巴结并常侵犯子宫旁、髂动脉旁和主动脉旁淋巴结.晚期可发生血路转移多发生于高度未分化癌有些可发生广泛转移常见于肝、肺、骨髓、肾、肾上腺等处　临床病理联系　各种膀胱肿瘤最常见的症状为无痛性血尿.乳头状癌的乳头断裂、肿瘤表面坏死、溃疡形成以及并发膀胱炎等皆可引起血尿.肿瘤侵犯膀胱壁刺激膀胱粘膜及并发感染时可引起尿频、尿急和疼痛多见于Ⅱ级和Ⅲ级膀胱癌.肿瘤如阻塞输尿管开口可引起肾盂肾炎、肾盂积水甚肾盂积脓　膀胱肿瘤的预后与肿瘤的分化程度和浸润范围有密切关系分化程度越高预后越好.乳头状瘤预后很好单纯切除后5年生存率可达90％以上.Ⅱ级和Ⅲ级的膀胱癌预后不好.膀胱顶部和前壁肿瘤预后比膀胱底部肿瘤预后差.晚期病人往往死于广泛转移和输尿管阻塞引起的感染　泌尿系统的癌肿位于腹腔及盆腔只有用特殊检查方法才能查见故早期诊断比较困难.做尿液或膀胱冲洗液的脱落细胞学检查有其优越性但由于肾内的癌细胞必须脱落到肾盂才能排出而有些分化好的移行细胞癌的脱落细胞无法与正常移行上皮细胞鉴别故尿液脱落细胞学检查的阳性率和正确率不很高主要对诊断肾盂、输尿管和膀胱的分化不成熟的移行细胞癌和鳞状细胞癌有所帮助.近来应用流式细胞仪分析肿瘤细胞DNA含量对膀胱肿瘤的诊断尤其是预后有很大帮助.很多恶性肿瘤细胞为DNA非整倍体性并且非整倍体肿瘤的侵袭性或恶性程度往往比形态相似的2倍体肿瘤更高.因此尿液或膀胱冲洗液的流式细胞技术分析DNA含量和脱落细胞形态学观察两者结合应用对膀胱肿瘤的预后、预测治疗效果和复发情况都可取得更好的效果。