胆囊附壁结石

胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石胆囊结石主要见于成年人女性常见尤以经产妇和服用避孕药者常见.（一）手术治疗　作胆囊切除术治疗效果良好.由于有同时存在继发性胆管结石的可能因此有下列指征时应在术中探查胆总管.绝对探查指征：①胆总管内扪及结石；②手术时有胆管炎和黄疸表现.③术中胆管造影显示有胆管结石；胆总管扩张直径超过12mm但有少见病人胆管有扩张而无结石存在.此点在胆总管探查时的阳性率仅35%左右.此外还有一些相对探查指征：①过去有黄疸病史；②胆囊内为小结石；③胆囊呈慢性萎缩性改变；④有慢性复发性胰腺炎病史　〃二）溶石治疗　形成胆囊结石的主要机理是胆汁理化成分的改变胆汁酸池的缩小和胆固醇浓度的升高.通过实验发现予口服鹅去氧胆酸后胆汁酸池便能扩大肝脏分泌胆固醇减少从而可使胆囊内胆汁中胆固醇转为非饱和状态胆囊内胆固醇结石有可能得到溶解消失.1972年Danjinger首先应用鹅去氧胆酸成功地使4例胆囊胆固醇结石溶解消失.但此药对肝脏有一定的毒性反应如谷丙转氨酶有升高等并可刺激结肠引起腹泻.目前溶石治疗的药物主要是鹅去氧胆酸和其衍生物熊去氧胆酸.治疗适应证：①胆囊结石直径在2cm以下；②胆囊结石为含钙少的X线能透过的结石；③胆囊管通畅即口服胆囊造影片上能显示有功能的胆囊；④病人的肝脏功能正常；⑤无明显的慢性腹泻史.治疗剂量为每日15mg/g疗程为6～24个月.溶解结石的有效率一般为30～70%.治疗期间每半年作B超或口服胆囊造影1次以了解结石的溶解情况.由于此种溶石治疗的药物价值昂贵且有一定的副作用和毒性反应又必须终生服药如停药后3个月胆汁中胆固醇又将重新变为过饱和状态结石便将复发据统计3年复发率可达25%目前此种溶石治疗还有一定的限制.此外一些新的药物如Rowachol甲硝唑（metronidazole）也有一定的溶石作用.苯巴比妥与鹅去氧胆酸联合应用常能增加溶石效果.1985年更有人报告应用经皮肝穿刺胆囊插管注入辛酸甘油单脂或甲基叔丁醚直接在胆囊内溶石取得一定的疗效　〃三）体外震波碎石　1984年Lauerbwch首先采用体外冲击波治疗胆石症（extracorporealshockwave-lithotripsy简称ESWL）.常用的震波碎石机为EDAPLT-01型该机由镶嵌在一个抛物面圆盘上的320枚压电晶体同步发出震波形成宽4mm长75mm的聚集区声压为9×107PZ.一般采用1.25～2.5次/sec的冲击频率100%的治疗功率历时60～75分钟胆囊内结石便可粉碎.此外还采用B型超声实时成象对结石定位并监控碎石的过程　用震波碎石方法治疗胆囊结石的主要适应证为胆囊内胆固醇结石口服胆囊造影显示为阴性结石结石直径在12～15mm者不超过3枚直径在15～20mm者仅1枚并要求有一个正常的胆囊收缩功能.上海医科大学附属中山医院自1988年1月起已应用EDAP-LT01型震波碎石机治疗687例胆囊结石病例结石粉碎率为98%.一震波治疗后1234和6个月胆囊结石的消失率分别为27%33%40%45%和50%.治疗后的副作用轻微如右上腹隐痛不适（45%）胆绞痛（16%）和乏力等未发现肝胆胰和胃肠道等脏器损害的并发症　为提高结石粉碎后的消失率在震波前后服用熊去氧胆酸（UDCA）8mg/kg/d以达到碎石和溶石的协同作用.结石消失后为巩固疗效可继续服用半年.此法安全有效仍有约11.2%结石复发率治疗费用昂贵治疗适应范围严格均属不足之处　〃四）非手术疗法

(1)口服溶石疗法.现在临床上使用的口服溶石药物主要有两种：鹅去氧胆酸(CDCA)和熊去氧胆酸(VDCA.这两种药物通过降低胆汁胆固醇的分泌使胆汁去饱和不饱和胆汁则具有溶解胆固醇的作用使胆石表面的胆固醇分子不断地被溶解胆石体积逐渐缩小以至完全溶解

(2)灌注溶石法.早在上个世纪末已有人研究胆总管探查术后残留结石的溶解问题以后有不少学者做了大量的研究发现了一些具有溶石作用的药物将溶石药物注入到胆囊取得了较好的疗效但其溶石的确切效果尚待大量临床实践来证明.直到目前为止尚未发现一种既能有效地溶解结石而又较为安全副作用小的药物

(3)体外震波碎石(ESWL.1983年布伦德尔(Brendel)和恩德斯(Enders)经动物实验体外震波对胆囊结石碎石成功证实无严重副作用并提出ESWL辅以溶石治疗可以使胆囊结石病人免行胆囊切除手术.1985年索尔布奇(SauerBruch)等首先将ESWL应用于临床8例胆囊结石和1例胆总管结石经治疗后都获得了满意的效果.近几年来国内亦有一些医院对此开展了研究和应用并迅速积累了相当数量的病例和经验.当然ESWL不是对每一个胆囊结石病人都能适用它具有一定的适应症

(4)经皮胆囊镜超声波碎石术.在超声波引导下先作经皮胆囊穿刺然后再扩大穿刺针道并插入胆囊镜至胆囊在胆囊镜直视下用超声波将结石粉碎并将粉碎的结石吸出.术后胆囊内置入气囊引流管.因本方法在临床应用时间较短其确切效果尚待进一步观察

(5)经皮经肝胆道镜胆囊取石.本方法是先在超声波引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术待1～2周后开始扩张至胆囊的肝内窦道并逐步增粗引流导管至4～5mm约3～5周后坚实的窦道已经形成.此时经过该窦道可行胆囊胆道镜检查并可用胆道镜将胆囊结石取出

(6)其他如耳压疗法排石中草药排石及耳针排石等。