脑出血

采取积极合理的治疗以挽救患者生命减少神经功能残废程度和降低复发率　1内科治疗

(1)应保持安静卧床休息减少探视.严密观察体温脉搏呼吸和血压等生命体征注意瞳孔和意识变化.保持呼吸道通畅及时清理呼吸道分泌物必要时吸氧使动脉血氧饱和度维持在90％以上.加强护理保持肢体的功能位.有意识障碍消化道出血宜禁食24～48小时.然后酌情安放胃管

(2)水电解质平衡和营养：病后每日人液量可按尿量+500n•l计算如有高热多汗呕吐或腹泻者可适当增加人液量.维持中心静脉压5-12mmHg或肺楔压在10-14mmHg水平.注意防止低钠血症以免加重脑水肿.每日补钠50-70nlmUVL补钾40-50Inm0∥Ll糖类13.5～18g

(3)控制脑水肿降低颅内压(IcP：脑出血后脑水肿约在48h达到高峰维持3-5d后逐渐消退可持续2-3周或更长.脑水肿可使颅内压增高并致脑疝形成是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素.积极控制脑水肿降低IcP是脑出血急性期治疗的重要环节；有必要及有条件时可行IcP监测.可选用：①甘露醇：可使血浆渗透压在短时间内明显升高形成血与脑组织问的渗透压差当甘露醇从肾脏排出时可带走大量水分约8￡甘露醇可带出100tnl水分；用药20一30分钟后IcP开始下降可维持4-6小时；通常用20％甘露醇125-250m1每6-8h一次疗程7～10d；如有脑疝形成征象可快速加压经静脉或颈动脉推注但症状缓解是暂时的只能为术前准备提供时间；冠心病心肌梗死心力衰竭和肾功能不全者宜慎用；②利尿剂：速尿较常用常与甘露醇合用可增强脱水效果每次40rag每日2-4次静脉注射；③甘油：宣在症状较轻或重症的病情好转期使用10％复方甘油溶液500ral每日1次静脉滴注3-6小时滴完；脱水降颅压作用较甘露醇和缓用量过大或输液过快时易发生溶血；④10％血清白蛋白：50一100ml每日1次静脉滴注对低蛋白血症病人更适用可提高胶体渗透压作用较持久；⑤地塞米松：可降低毛细血管通透性维持血脑屏障功能用药后12-36小时才显示抗脑水肿作用；因易并发感染或促进上消化道应激性溃疡影响血压和血糖的控制故不主张常规使用；对病情危重者可早期短时间应用.10-20rowd静脉滴注

(4)控制高血压：脑出血后血压升高是对IcP增高情况下为保持相对稳定的脑血流量(cBF)的脑血管自动调节反应当ICP下降时血压也会随之下降因此通常可不使用降压药特别是注射利血平等强降压药；应根据患者年龄病前有无高血压病后血压情况等确定最适血压水平.收缩压180-230mmHg或舒张压105～140mlnHg宜口服卡托普利倍他乐克等降压药；收缩压180mmHg以内或舒张压105mmHg以内可观察而不用降压药.急性期后IcP增高不明显而血压持续升高者应进行系统抗高血压治疗把血压控制在较理想水平.急性期血压骤然下降提示病情危笃应及时给予多巴胺阿拉明等o

(5)并发症的防治：①感染：发病早期病情鞍轻的患者如无感染证据通常可不使用抗生素；合并意识障碍的老年患者易并发肺部感染或因尿潴留或导尿等易台并尿路感染可给予预防性抗生紊治疗可根据经验或痰培养尿培养及药物敏感试验结果选用抗生隶.同时保持气道通畅加强口腔和气道护理；疲多不易咳出者可及时行气管切开术尿潴留时留置尿管应定时进行膀胱冲洗.②应澈性溃疡：可致消化道出血.预防可用H2受体阻滞剂如甲氰咪呱O2-0.4Ⅸ／d静脉滴注；雷尼替丁150rag口服每日l一2次；涪赛克(L：sec)每日20-40mg口服或静脉注射；奥美拉唑200ⅢE口服每日3次；并可用氢氧化铝凝胶40.60n口服每日4次；一旦出血应按上消化道出血的常规进行治疗可应用止血药如去甲肾上腺索4-8mg加冷盐水80-100ml口服4-6次／d；云南白药O.5g口服.每日4狄；若内科保守治疗无效可在内镜直视下止血；应防止呕血时引起窒息同时应朴液或输血以维持血容量；◎抗利屎激素分泌异常综合征：叉称稀释性低钠血症可发生于约10％IcH病人因经尿排钠增多血钠降低加重脑水肿应限制水摄入量在800一1000ml／d.补钠9.12gd；低钠血症宜缓慢纠正否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症；④痫性发作：以全面性发作为主频繁发作者可静脉缓慢推注安定10-20rag或苯妥英钠15-20mg／kg控制发作不需长期治疗；⑤中枢性高热：宜先行物理降温效果不佳者可用多巴胺能受体激动剂如溴隐亭3.75rag／d逐渐加量至75-15.0ragd分次服用；也可用硝苯呋海因08.2.5m∥b肌肉或静脉给药6-12小时1次缓解后用100rag2次／d；⑥下肢深静脉血栓形成：表现肢体进行性浮肿及发硬勤翻身被动活动或抬高瘫痪肢体