试问白血病残留结论

什么是白血病？白血病是人体血液中白细胞的恶性病变.得了这种病的病人，他们的血液里骨髓里以及各组织器官里都存在着大量形态异常的白血病细胞，这种细胞不断增生，病人就可出现一系列症状，因为白细胞类型的不一样，临床表现亦有所不同.按白细胞发育成熟的程度区分，可将白血病分为急性、慢性两种.急性白血病，病人体内的白血病细胞几乎都是很不成熟的、幼稚的，以粒细胞为例，大多为原性粒和早幼粒细胞，晚幼粒等细胞为主.在这里应说明，慢性白血病不是从急性白血病衍变而来的.如按白细胞的不同类型来区分，可分为淋巴细胞型、粒细胞型、单核细胞型、浆细胞型、巨核细胞型白血病，有时也可由两种细胞混合而成，如粒一单细胞性白血病. 白血病（Leukemia）是造血系统的恶性肿瘤.其特征是骨髓、淋巴结等造血系统中一种或多种血细胞成分发生恶性肿瘤，并浸润体内各脏器组织，导致正常造血细胞受抑制，产生各种症状.白血病临床上常以发热、出血、贫血，肝、脾、淋巴结肿大为特点.白血病一般按自然病程和细胞幼稚程度分为急性和慢性，按细胞类型分为粒细胞、淋巴细胞、单核细胞等类型，临床表现各有异同之处.可经中药及化疗，大部分可达缓解，也可骨髓移植治疗，一部分可长期存活甚至治愈. 白血病是常见肿瘤之一，占肿瘤发病率的第6位，约为3-4/10万人，其中急性多于慢性，急性者占70%以上，其中急粒占首位，急淋、急单次之.慢性白血病在我国以慢性粒细胞性白血病多见. ●白血病病因 急性白血病的病因与病毒感染、化学因素、电离辐射等因素有关: 1、病毒感染近10年来的研究提示白血病很可能是病毒引起的.病毒引起禽类、小鼠、大鼠、豚鼠、猫、狗、牛、猪、猴的白血病，此外，目前认为C型RNA肿瘤病毒与人类白血病的病因有关. 2、电离辐射日本广岛、长畸原子弹爆炸后的白血病发病率明显增高.离爆炸中心越近，发病率越高.此外，大剂量放射线局部治疗类风湿性强直性脊椎炎，白血病发生率在治疗组中比对照组高10倍，而其发病机会与照射剂量密切相关.某些国家报道放射科医师患白血病较多. 3、化学因素某些化学物质如苯和氯霉素等通过对骨髓损害，也可诱发白血病.急性白血病与口服氯（合）霉素可能有关.其它尚有氨基比林、磺胺药、保泰松、223、乐果等. 4、遗传因素文献报道先天性痴呆样愚型者发生白血病较正常儿童高15-20倍；

其它伴有染色体异常的先天性疾病如Bloom综合征、Fanconi综合征、Klinefelter综合征等患者中白血病的发病率也均较高.有少数家族性和先天性的白血病. ●分类 白血病的分类根据细胞的分化程度、自然病程的长短，分为急性和慢性两大类，再根据细胞的类型分为若干型.如急性白血病又分为急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病.我国参照法、美、英3国血液学家共同拟定的FAB分类，提出以下分型: 1．一般类型白血病 （1）急性白血病淋巴细胞型: ①第一型（L1）；

②第2型（L2）；③第3型（L3）. 非淋巴细胞型: ①粒细胞白血病:未分化型（M1）；②粒细胞白血病:部分分化型（M2）；

③颗粒增多的早幼粒细胞白血病（M3）；④粒-单细胞白血病（M4）；⑤单核细胞白血病（M5）；⑥红白血病（M6）；

⑦巨核细胞白血病（M，）. （2）慢性白血病 ①淋巴细胞白血病；②粒细胞白血病；③粒-单核细胞白血病；④单核细胞白血病. 2．特殊类型白血病 （1）低增生性白血病；

（2）淋巴肉瘤白血病；（3）组织细胞（网状细胞）肉瘤白血病；（4）浆细胞白血病；（5）多毛细胞白血病；（6）嗜酸粒细胞白血病；

（7）嗜碱粒细胞白血病；（8）难分型的急性白血病等. 小儿时期以急性淋巴细胞白血病为主，约占小儿白血病的75％以上；

急性非淋巴细胞白血病约占20％~25％；慢性只占3％~5％左右. 除上述形态学分类外，还可以结合免疫学、细胞遗传学进行分型，即MIC分型. 【白血病治疗】 随着医学的发展与进步，急性白血病的治疗水平也有了很大提高，人们不仅仅满足于病人的完全缓解，而致力于最终使病人长期无病存活乃至痊愈的研究，目前白血病的治疗方法有化疗、中西医结合治疗、骨髓移植、生物调节剂治疗、基因治疗等方面. ●一、化疗 1946年6月国外第1例化疗药物治疗白血病获得缓解，开辟了白血病治疗的新纪元.70年代后联合化疗、维持、巩固治疗等策略逐渐完善，近年来随着新的抗白血病药物的应用，白血病的治疗疗效有了长足的进步，最新研究结果表明，儿童ALL完全缓解（CR）率已达85%-95%.5年无病存活≥50%-70%.成人ALL的CR率接近75%-85%.5年无病存活期≥40%-50%，成人急性髓性白血病的CR率65%-85%.60岁以下长期无病存活可达40%-50%.随着白血病治疗研究的进展，疗效还在不断提高.为根治白血病带来了希望.为达此目的，必须根据每个病人的不同特点，综合现代化治疗手段，充分认识到白血病的治疗是一个整体，特别要分析、认识每例病人自身的特点，如年龄、性别、白血病类型、血液学特征、细胞遗传学和分子生物学特征、白血病细胞的细胞动力学等.在此基础上为病人设计最佳的治疗方案，合理利用现代化治疗手段，如化疗、造血干细胞移植、生物及基因治疗、中西医结合治疗等多种手段互相配合、相互协调，最大可能的避免各种毒副作用.杀灭白血病细胞，使病人达到长期存活乃至治愈的目的. 化疗一般分为诱导缓解治疗（白血病初治为达CR所进行的化疗）；

巩固治疗（CR后采用类似诱导治疗方案所进行的化疗）；维持治疗（是指用比诱导化疗强度更弱，而且骨髓抑制较轻的化疗）；

强化治疗（是指比诱导治疗方案更强的方案进行的化疗）分早期强化和晚期强化. 化疗的重要原则是早期、足量、联合、个体化治疗.化疗剂量和强度的增加是白血病人CR率和长期存活率提高的主要因素之一.当白血病人CR时骨髓形态学分类白血病细胞虽然<5%，但机体内的白血病细胞总数仍可高达106-9，如不尽早进行CR后的早期强化，白血病细胞会很快增殖、生长、导致复发并产生耐药性，故白血病人应尽早进行足量有效的CR后治疗. 80年代以来白血病的化疗多采取联合化疗、联合化疗注重细胞周期和序贯用药，一般选择作用于不同细胞周期，并可相互促进、加强杀灭白血病细胞能力但毒付作用不同或能互相减轻毒副作用及相对选择性杀灭白血病细胞的多种药物联合化疗. 白血病化疗的个体化原则是白血病治疗研究的需要发展，其原则强调4个方面①对不同的白血病类型应选择不同的化疗方案，对ALL应选择和AML不同的药物、剂量、疗程.②对具有不同预后因素的白血病个体其治疗方案应有所侧重和不同，如对T-ALL和B-ALL除常规方案治疗外，加用CTX或MTX及Ara-C可明显改善其CR率和生存期.③病人化疗前的健康状况亦是化疗个体化要考虑的问题.对肝肾心脏功能不全者化疗药物应减量.④严密观察化疗中病人的血象骨髓像变化、区别不同情况及时增加或减少化疗剂量. 白血病化疗失败的原因:化疗失败主要是化疗期内因感染和出血引起早期死亡，或白血病细胞耐药而无效果.一般失败有以下几种情况:①白血病细胞完全耐药，表现为化疗后骨髓增生抑制但白血病细胞不减少；

②白血病细胞部分耐药，表现为化疗后白血病细胞部分减少，但不理想而随之白血病细胞又再增生；③骨髓增生不良，化疗后4周骨髓造血未恢复；

④骨髓增生不良并在4周内死亡；⑤化疗中因出血、感染等不能控制早期死亡；⑥化疗后CR但髓外白血病存在.尚有少数病人，化疗后白血病细胞迅速减少，骨髓、血象亦迅速抑制，但不久白血病细胞及WBC再度快速倍增，病情迅速恶化，此类病人处理困难、预后差、缺乏有效治疗方法. ●2、中西医结合治疗 中西医结合治疗，能取长补短，中医中药能弥补西医化疗不分敌我一味杀的不足，又能解决对化疗药耐药的问题，同时一些低增生性白血病，本来白血胞、血小板很低，经不住强力的化疗药，可用中医中药来治疗，既避免了西药的毒副作用，又能缓解病情，中西医结合治疗有以下形式. 1．单纯中医中药治疗，适用于低增生性的白血病，不能耐受化疗，可用中药.再是患病之初始终未用化疗药，尚未产生耐药性者，可用中医中药，中医药治疗适于幼稚细胞不是很高的患者.坚持每日服药，经过一段时间（一般在3-4个月）可达到CR.我院治疗本病，提出以祛瘀，清血、扶正、解毒一系列药物组合，有效地控制白血病细胞的增长，逐渐使之转化分解，同时杀死部分白血病细胞，再是通过调节人体免疫、提高人体新陈代谢、使毒素排出体外.通过如上对人体整体调节和针对性、综合性作用，达到治愈白血病的目的.传统中医给我们治疗白血病带来了曙光. 2．中西药结合，即化疗期后配合扶正中药.以升提白细胞、血小板、增强人体的免疫机能及抗感染.止血的功能，在化疗缓解期仍可使用中医药，一是促进人体的恢复，2是巩固化疗的效果，延缓下一次化疗时间. 3、中成药方 ★由于不少患者在确诊时已属中晚期，并发其它脏器及器官转移，体质虚弱，无法进行手术及放、化疗，哈慈“西黄丸”本身富含抗癌活性因子，既可以渗透于病灶，阻滞癌肿细胞的核分裂，抑制癌细胞的增殖，杀灭癌细胞，并通过干扰与癌症恶病质相关的细胞因子起到抗恶病质的作用，又可以激活免疫系统，升高白细胞，达到扶助正气，改善病症的效果.和藏药“芒交”一起治疗效果极佳. 哈慈西黄丸，每日2次，每次2瓶. 藏药“芒交”每日2次，每次一丸. ●3、生物调节剂治疗 随着免疫学和基因技术的发展生物调节剂治疗已被用于临床，其中白介素Ⅱ、多种造血刺激因子如GM-CSF、G-CSF、M-GCSF红细胞生成素，肿痛坏死因子，干扰素等，经临床验证，白介素Ⅱ，LAK细胞等对白血病有一定疗效，G-CSF、GM-CSF等用于化疗后骨髓抑制病人，可明显缩短骨髓和血象的抑制，加速缓解并减少并发症的发生. ●4、基因治疗 基因治疗就是向靶细胞（组织）导入外源基因，以纠正补偿或抑制某些异常或缺陷基因，从而达到治疗目的.其治疗方式可分成4类:①基因补偿:把有正常功能基因转入靶细胞以补偿缺失或失活.②基因纠正:消除原药异常基因，以外源基因取代之.③基因代偿:外源正常基因表达水平超过原药的异常基因表达水平.④反义技术:用人工合成或生物体合成的特定互补的DNA或RNA片段或其化学修饰产物抑制或封闭异常或缺失的基因表达. 基因治疗白血病作为一个新的方法正逐步从理论研究向临床试验过渡，在美国已通过Ⅱ期临床试验阶段，目前基因治疗主要是应用反义寡核基酸封闭原癌基因的研究.反义技术因不需改变基因结构能对目的基本及其产物进行治疗.故是基因治疗方法中最简单明了的手段.CML是目前应用反义核酸技术研究最多的白血病，通过现有技术的改进，使用递转杀病毒公导包括BCR/ABL融合基因在内的多种反义DNA/RNA和辅助基因系统，有望不久CML基因治疗取得突破. ●5、骨髓移植（BMT） 1．异基因骨髓移植（Allo-BMT），是对病人进行超大剂量放疗，化疗预处理后，将健康骨髓中的造血干细胞植入病人体内，使其造血及免疫功能获得重建的治疗方法. 采用骨髓治疗疾病始于1891年Brown-Sequard给病人口服骨髓治疗贫血，1939年Osgood首次静脉输注骨髓，1951年Lenz等首次成功进行了骨髓移植试验，20世纪70年代来内HLA组织配型技术的发展，移植免疫学等基础医学研究的深入，使BMT的临床应用得到了迅速发展，世界各地相继建立了一批BTM中心.我国的BMT也有了长足的进步，近几年来我国异基因BMT病例已达300多例，疗效也基本达到了国际同等水平. Allo-BMT治疗白血病的长期无病生存率达约在50%左右.据1993年国际BMT登记处统计结果，BMT治疗白血病5年生存率为:急淋（ALL）第一次完全缓解期（CR1）为50%左右，ALL第2次完全缓解期（CR2）或第2次以上完全缓解期为32左右，ALL复发其为18%左右，急性髓性白血病（AML）CR1为52%左右.CR2或>CR2为35%左右，慢性髓性白血病（CML）慢性期为45%左右，加速期为36%左右，急变期6%左右，可见白血病人化疗CR后应尽早进行BMT治疗. BMT治疗风险在哪里，主要有两点:一是BMT中存在许多移植相关并发症，2是BMT后仍有白血病复发问题:主要的移植相关并发症有:肝静脉闭塞病，其发病率为25%，死亡率为80%，移植物抗宿主病，发病率10%-80%.BMT后白血病复发率大约为15%-30%. Allo-BMT的步骤: 1）选择HLA（人类白细胞抗原）完全相合的供者，选择顺序是同胞间HLA基因型相合，其次是HLA表型相合的家庭成员，再次则是一个HLA位点不合的家庭成员或HLA表型相合的无关供者，最后是选择一个HLA位点不合的无关供者或家庭成员中2个或3个HLA位点不相合者. 2）受者的准备，应核实和确定白血病的诊断和分型，一般年龄应限制在45-50岁以下，重要脏器的功能基本正常，要清除体内多种感染灶，进行全面体验和必要的化验，辅助检查一般10几项.受者提前一周住进无菌层流病房. 3）进行组织相容性抗原与基因配型. 4）BMT预处理应达到3个月的，一是摧毁受者体内原有的造血细胞，给植入的造血干细胞准备植入生长的空间.2是抑制受者体内的免疫细胞和功能，利于骨髓的植活.3是大量清除和杀灭受者体内的白血病细胞. 5）骨髓的采集、处理和输注:在输注骨髓的当天在手术室内无菌条件下采集供者骨髓，经过过滤后尽快经静脉输注给受者，避免造血干细胞损失.对ABO血型不合者的骨髓要进行处理后才能输注. 6）BMT过程中经常必需的营养和支持治疗. 7）早期防治BMT并发症，排除消化道毒性反应，控制多种感染，出血及其他主要并发症. 8）防治BMT晚期并发症，如慢性移植物抗宿主病等. 9）BMT造血重建和植入证据，BMT后病人要经历原有的造血系统衰竭和新植入骨髓的造血重建的过程，BMT后网织红细胞的逐渐增高被视为骨髓植入的一个较早出现的指标.外周血象恢复正常，一般需3-6个月.另外红细胞抗原、白细胞抗原的检测细胞遗传学的分析等可直接证明BMT植入是否成功. 10）BMT后白血病的复发，一般的说年龄大者复发率高，非第一次完全缓解和CML非慢性期者复发率高，BMT预处理中TBI（全身照射）剂量偏小者复发率高，其复发大多数为（95%）受者型复发.复发原因主要是BMT时白血病细胞清除不彻底，即体内残留的白血病细胞较多和BMT后移植物抗白血病作用不强有关. 2．自体干细胞移植和脐血造血干细胞移植 所谓"自体干细胞移植"是指在大剂量放化疗前采集自体造血干细胞，使之免受大剂量放化疗之损伤，并在大剂量放化疗后回输，自体造血干细胞可来源于骨髓，亦可采集于患者外周血.自体干细胞移植由于无移植物抗宿主病等合并症，可用于年龄较大的患者.其步骤是将造血干细胞采集后，在0上和0下温度保存，然后解冻回输，移植前首先需要进行自体干细胞的纯化和残留白细胞的净化.对患者进行必要的检查和放化疗预处理，移植后要予控制感染、出血等支持治疗，自体干细胞移植效果优于常规化疗，有报告认为是急性白血病CR后有效的巩固治疗措施之一，其缺点是复发率高，对于其存活时间及原因尚无统一说法. 脐血造血干细胞移植，1988年进行了世界第1例，以后投入此项研究的学者很多.与BMT相比，脐血移植植入时间略错后，2是HLA配型在1-2个位点不合时移植后严重GVHD发病率较低，3是造血因子对植入应响不大，4是由于脐血细胞数有限，受限体重不要过大（<40kg）目前脐血造血细胞库已在世界各地建立起来，我国开展例数尚少，结论有待于评价，但作为一项研究，仍充满着曙光. 目前白血病的确切原因尚不10分清楚，但大量科学研究表明，放射线、某些化学品、病毒和遗传因素等可诱发白血病.放射线如γ线、X线等是放射物质发出的一种肉眼看不到的射线，人一次大量地或多次少量地接触放射线均可导致白血病.这里应说明我们到医院拍片、透视、放射线剂量非常小不会引发白血病.许多化学物质对造血系统有害，有的可诱发白血病.这里列举一些比较肯定的化学物质和药品，如苯及它的衍生物、汽油、油漆、染发剂（含苯胺）等等；

药物致病如氯霉素、保泰松等，还有一些治疗癌症的烷化剂可导致白血病.病毒可导发白血病已被公认，如人类T淋巴细胞通病毒（Ⅰ型和Ⅱ型）可引发白血病，人们感染了这种病毒，不会立刻发生白血病，只有当一些危险因素存在时才可促发本病，这些危险因素是放射线、化学品和某些药物，大量病毒的多次接触，机体免疫功能降低以及患者的年龄等都是危险"催化"因素.白血病的病因中与遗传因素相关，这里的"遗传"不是指的父母患病可以遗传给子女，而指的是染色体和基因的异常白血病的发病率明显高于正常人.如PH、染色体的存在与慢性粒细胞性白血病的发病非常相关.双胞胎中，一人患白血病另一人危险性就很大. 【白血病的预防】 ●怎样预防白血病 虽然白血病的病因到目前为止尚不完全清楚，但已发现白血病的发生可能和以下因素有关: ①放射线；

②某些药物或化学物质；③C型病毒；④遗传因素. 同其他癌症一样，白血病虽然不能做到完全预防，但针对一些发病因素，也能取得相对预防的效果. 首先，不要过多地接触X射线和其他有害的放射线.从事放射线工作的人员要做好个人的防护，加强预防措施.婴幼儿及孕妇对放射线较敏感，易受伤害，妇女在怀孕期间要避免接触过多的放射线，否则胎儿的白血病发病率较高.不过偶尔的、医疗上的x线检查，剂量较小，基本上不会对身体造成影响. 其次，不要滥用药物.使用氯霉素、细胞毒类抗癌药、免疫抑制剂等药物时要小心谨慎，必须有医生指导，切勿长期使用或滥用. 第3，要减少苯的接触，慢性苯中毒主要损伤人体的造血系统，引起人白细胞、血小板数量的减少诱发白血病.从事以苯为化工原料生产的工人一定要注意加强劳动保护.