梅毒是怎么回事

一,后天梅毒（一）一期梅毒约在感染后24周出现硬性下疳,大多发生在生殖器部位,男性在冠状沟,阴茎,包皮等.女性在大小阴唇或子宫颈.近年来因同性恋,故可见于肛门,直肠或口腔内等处.开始为一丘疹,迅速破溃成红色小溃疡,约12cm,园形,境界清楚,上附少量浆液性分泌物,内含大量梅毒螺旋体,硬性下疳常为单发,具有软骨样硬,无疼痛,如不治疗,38周内自然消退,局部不留痕迹或轻度萎缩性疤痕.腹股沟淋巴结肿大,较硬,无红肿痛热,不化脓,内有梅毒螺旋体.在硬性下疳出现78周左右后,梅毒血清反应由阴性转为阳性.（二）二期梅毒由于梅毒螺旋体从淋巴结进入血液,在体内播散后出现全身症状,在感染后710周,可有低热头痛,肌肉和关节痛等,全身淋巴结肿大.全身出现皮疹,表现为斑疹,丘疹,脓疱,蛎壳状疹等,铜红色,少量鳞屑附着.常对称分布,密集不融合.无自觉症状,这种梅毒疹如发生在掌跖部具有诊断意义.由于体内抗体渐形成,免疫力增强,梅毒疹可以自然消退,但又可复发,称二期复发梅毒疹,但分布范围小,皮疹数目少.粘膜损害表现粘膜红肿糜烂,有渗出物,还有一种常发生在肛门,外生殖器周围的扁平丘疹,因常受摩擦,表面易糜烂渗出,故称扁平湿疣,含有大量梅毒螺旋体,传染性强.此外二期梅毒除皮肤粘膜受侵外,还可出现虫蚀样脱发.骨膜炎多发生在四肢长骨,夜间疼痛.眼梅毒表现虹膜睫状体炎,视网膜炎,视神经炎等.神经梅毒如脑膜炎或无症状的神经梅毒,但脑脊液的梅毒血清反应阳性.二期梅毒患者血清反应强阳性（三）三期梅毒不仅侵及皮肤粘膜,并可累及全身各内脏器官或组织,破坏性大,但梅毒螺旋体不易找到,故传染性小.树胶肿是三期梅毒主要表现,是梅毒性肉芽组织,开始形成一小硬结,数目少,逐渐扩大与皮肤粘连成暗红浸润斑块,中央软化渐成溃疡,排出粘稠胶样分泌物,溃疡常一面愈合,一面继续发展,形成马蹄形溃疡和萎缩性疤痕,常见于头部四肢,一般无自觉症状,溃疡也能自愈.树胶肿发生在口腔腭部及鼻部,累及软骨而溃烂,使软腭,鼻中隔穿孔.结节性梅毒疹发生成群小结节,如黄豆大,面部四肢多,不对称,铜红色,有时排列成环状或形成小溃疡,在边缘又发生新的小结节,自觉症状极轻.内脏梅毒骨梅毒与二期梅毒症状相似,但疼痛转轻.心血管梅毒表现主动脉瓣闭锁不全,主动脉炎,主动脉瘤,冠状动脉口狭窄等.神经梅毒主要表现为脊髓痨和麻痹性痴呆等.此外眼,呼吸道,消化道,肝脾,睾丸等都可受累而发生梅毒病变.此期梅毒血清反应多为阳性,但感染时间愈长,阳性率愈低.临床表现一,后天梅毒（一）一期梅毒潜伏期平均34周,典型损害为硬下疳（HardChancre,UlcusDurum）开始在螺旋体侵入部位出现一红色小丘疹或硬结,以后表现为糜烂,形成浅在性溃疡,性质坚硬,不痛,呈园形或椭园形,境界清楚,边缘整齐,呈堤状隆起,周围绕有暗红色浸润,有特征软骨样硬度,基底平坦,无脓液,表面附有类纤维蛋白薄膜,不易除去,如稍挤捏,可有少量浆液性渗出物,含有大量梅毒螺旋体,为重要传染源.硬下疳大多单发,亦可见有23个者.以上为典型的硬下疳.但如发生在原有的糜烂,裂伤或已糜烂的疱疹或龟头炎处,则硬下疳即呈现与此种原有损害相同形状,遇有此种情况应进行梅毒螺旋体检查.硬下疳由于性交感染,所以损害多发生在外阴部及性接触部位,男性多在龟头,冠状沟及系带附近,包皮内叶或阴茎,阴茎根部,尿道口或尿道内,后者易被误诊.硬下疳常合并包皮水肿.有的病人可在阴茎背部出现淋巴管炎,呈较硬的线状损害.女性硬下疳多见于大小阴唇,阴蒂,尿道口,阴阜,尤多见于宫颈,易于漏诊.阴部外硬下疳多见于口唇,舌,扁桃体,手指（医护人员亦可被传染发生手指下疳）,乳房,眼睑,外耳.近年来肛门及直肠部硬下疳亦不少见.此种硬下疳常伴有剧烈疼痛,排便困难,易出血.发生于直肠者易误诊为直肠癌.发于阴外部硬下疳常不典型,应进行梅毒螺旋体检查及基因诊断检测.硬下疳有下列特点①损伤常为单个；②软骨样硬度；③不痛；④损伤表面清洁.硬下疳出现一周后,附近淋巴结肿大,其特点为不痛,皮表不红肿,不与周围组织粘连,不破溃,称为无痛性横痃（无痛性淋巴结炎）.硬下疳如不治疗,经34周可以自愈.经有效治疗后可迅速愈合,遗留浅在性萎缩瘢痕.硬下疳发生23周后,梅毒血清反应开始呈阳性.一期梅毒除发生硬下疳外,少数患者尚可在大阴唇,包皮或阴囊等处出现硬韧的水肿.犹如象皮,称为硬性浮肿（EdemaInduratum）.如患者同时感染由杜克雷氏嗜血杆菌引起的软下疳,或由性病淋巴肉芽肿引起的崩蚀性溃疡,则称为混合下疳.一期梅毒的诊断依据①有不洁性交史,潜伏期3周；②典型症状,如单个无痛的硬下疳,多发生在外生殖器；③实验室检查PCR检测梅毒螺旋体基因阳性或暗视野显微镜检查,硬下疳处取材查到梅毒螺旋体；梅毒血清试验阳性.此三项检查有一项阳性即可.鉴别诊断和一期梅毒需要鉴别的疾病有①生殖器疱疹初起为微凸红斑,1,2日后形成簇集性小水疱疹,自觉痒痛,不硬,12周后可消退,但易复发.组织培养为单纯疱疹病毒,Tzank涂片检查阳性.PCR检测疱疹病毒DNA为阳性.②下疳样脓皮症病原菌为金黄葡萄球菌或链球菌.皮损形态与硬下疳类似,但无典型软骨样硬度,周围无暗红色浸润,无不洁性交史,梅毒螺旋体检查阴性.附近淋巴结可肿大,但皮损愈后即消退.③软下疳亦为性病之一,有性接触史,由杜克雷（Duery）嗜血杆菌引起.潜伏期短（34日）,发病急,炎症显著,疼痛,性质柔软,皮损常多发,表面有脓性分泌物,可检见杜克雷嗜血杆菌,梅毒血清试验阴性.④结核性溃疡亦多见于阴茎,龟头.皮损亦为单发孤立浅在性园形溃疡,表面常有结痂,自觉症状轻微,可检见结核杆菌.常伴有内脏结核.⑤白塞氏（Behcet）病可在外阴部发生溃疡,女性亦可见于阴道,子宫颈.溃疡较深,有轻微瘙痒,损害无硬下疳特征,常继发口腔溃疡,眼损害（虹膜睫状体炎,前房积脓等）,小腿结节性红斑及游走性关节炎等,梅毒血清反应阴性.⑥急性女阴溃疡下疳型者类似硬下疳,但不硬,炎症显著,疼痛,分泌物中可查见粗大杆菌.⑦固定性药疹可见于阴茎包皮内叶,冠状沟等处,为鲜红色红斑,可形成浅在性糜烂,自觉痒,不痛,无硬下疳特征,有服药史,梅毒血清反应阴性.（二）二期梅毒为梅毒的泛发期.自硬下疳消失至二期梅毒疹出现前的时期,称为第二潜伏期.二期梅毒疹一般发生在硬下疳消退后34周,相当于感染后912周.二期梅毒是梅毒螺旋体经淋巴结进入血行引起全身广泛性损害.除引起皮肤损害外,尚可侵犯内脏及神经系统.二期梅毒在发疹前可有流感样综合征（头痛,低热,四肢酸困）,这些前驱症,约持续35日,皮疹出后即消退.二期梅毒的皮肤损害可分为斑疹,丘疹及脓疱疹,后者已少见.斑疹,又称玫瑰疹（蔷薇疹）,最多见.约占二期梅毒70%80%.早发型者类似伤寒病的玫瑰疹.为淡红色,大小不等,直径约为0.51.0cm大小的园形或椭园形红斑,境界较清晰.压之退色,各个独立,不相融合,对称发生,多先发于躯干,渐次延及四肢,可在数日内满布全身（一般颈,面发生者少）.自觉症状不明显,因此常忽略（在温热环境中不易看出,在室温较低则明显易见）.发于掌跖者,可呈银屑病样鳞屑,基底呈肉红色,压之不退色,有特征性.大约经数日或23周,皮疹颜色由淡红,逐渐变为褐色,褐黄,最后消退.愈后可遗留色素沉着.应用抗梅毒药物治疗后可迅速消退.复发性斑疹通常发生于感染后24个月,亦有迟于6个月或12年者.皮损较早发型大,约如指甲盖或各种钱币大小,数目较少,呈局限性聚集排列,境界明显,多发于肢端如下肢,肩胛,前臂及肛周等处.本型经过时间较长,如不治疗,则消退后可反复再发,经过中可中央消退,边缘发展,形成环状（环状玫瑰疹）.本期梅毒血清反应呈强阳性.PCR检测梅毒螺旋体DNA呈阳性反应指导意见

1.治疗原则强调诊断,早治疗,疗程规则,剂量足够;疗后定期临床和实验室随访,性伙伴同查同治.早期梅毒经彻底治疗可全愈并去除传染性,多数正规治疗的病人,6个月后USR,RPR或VDRL试验转成阴性或滴度显著降低,如抗体滴度再升高,应是血清性复发.晚期梅毒治疗可消除组织内炎症,但已破坏的组织不会自然修复,为后遗症.青霉素,如水剂青霉素,普鲁卡因青霉素,苄星青霉素等为首选药物.对青霉素过敏者可选四环素,红霉素等.部分病人青霉素治疗之初可能发生吉海反应(JarishHerxheimerReaction,JHR),可由小剂量开始加以防止.梅毒治疗后第一年内应每3月复查血清一次,以后每6个月一次,共3年,末次复查包括检查脑脊液.神经梅毒和心血管梅毒应随访终身.

2.治疗主选方案2.1早期梅毒一期,二期梅毒及早期潜伏梅毒参考如下方案非青霉素过敏者苄星青霉素G(长效西林)240万u/次1次/周3周分两侧臀部肌注或普鲁卡因青霉素G80～120万u/天肌注连续十天青霉素过敏者四环素500mg/次4次/天口服15～30天或强力霉素100mg/次2次/天口服15天头孢类药物,如头孢三嗪等以及新一代四环素类或大环内酯类药物,如阿奇霉素等抗梅作用明显,也可选用或加用.2.2晚期梅毒非青霉素过敏者苄星青霉素G240万u/次1次/周3周或普鲁卡因青霉素G80～120万u/天肌注连续20天青霉素过敏者四环素500mg/次4次/天口服连续30天或强力霉素100mg/次2次/天口服连续30天2.3神经梅毒(Neurosyphilis)非青霉素过敏者水剂青霉素G1200～2400万u/天静点(200～400万u/每4小时)连续10～14天或普鲁卡因青霉素G120万u/天肌注4次/天连续14天加服丙黄舒(probenecid)500mg2～4次/天上述疗程后,继续用苄星青酶素240万u,1/周肌注1～2周青霉素过敏者四环素500mg4次/天口服连续30天或强力霉素200mg2次/天口服连续30天2.4心血管梅毒须住院治疗,纠正心功能代偿后应用抗梅药物,特应小心JHR非青霉素过敏者水剂青霉素G首日10万u1次/日次日10万u2次/日第三日20万u2次/日第四日起改用普鲁卡因青霉素G普鲁卡因青霉素G80万U/天肌注15天/疗程停2周再加1个疗程青霉素过敏者四环素500mg/次4次/天口服连续30天2.5孕妇梅毒非青霉素过敏者,青霉素类治疗同非孕妇患者;青霉素过敏者早期梅毒及早期潜伏梅毒,用红霉素500mg,4次/天,连续15天;晚期梅毒(晚期潜伏梅毒,晚期良性梅毒,神经梅毒,心血管梅毒等),红霉素500mg/次,4次/天,连续30天.2.6先天性梅毒