慢性中耳炎的治疗

（一）局部治疗　≥国内慢性化脓中耳炎脓培养细菌多为金黄色葡萄球菌、嗜血性流行性感冒杆菌而且抗青霉素强的革兰阳性菌不断增多用一般广谱抗生素口服或静注已难奏效特别是中耳乳突粘膜下血管已瘢痕纤维化局部血液内药物达不到有效浓度相反却使细菌产生了耐药性故局部用药反较有利可取脓培养做药敏选用有效药物常用制剂和用法基本同急性化脓中耳炎但仅适用Ⅰ或Ⅱ型慢性中耳炎用药前一定要清除外耳道脓痂患耳朝上侧卧滴药后取排气置换法推压耳屏最好用吸引器抽引干净然后推压药液迫使进入鼓室乳突腔内有的长期流脓的Ⅰ型中耳炎经定期合理的治疗后1～2个月内即能痊愈否则用药不当和不坚持每日定时滴药难能达到治愈目的　〃二）手术治疗　

1.慢性单纯性及骨疡性中耳炎　〃1）去除周围感染病灶影响鼻通气的鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲等应予手术切除和矫正慢性鼻窦炎应进行根治慢性扁桃体炎和增殖体肥大应予切除尤其是小儿增殖体肥大和发炎是中耳炎长期不愈的原因切除后往往中耳炎也加速痊愈　〃2）鼓室成形术为清除蹭重建听力50年代Wüllstein及Zöllner曾创用鼓室成形术（Tympanoplasty）现已被后人广泛应用该氏于1956年将鼓室成形术分为五型：Ⅰ型（鼓膜修补术）：适用于鼓室内无肉芽、胆脂瘤、骨质无病理变化者鼓膜修补成功听力能显著提高Ⅱ型（上鼓室乳突凿开术）：适用于鼓膜边缘部或松弛部穿孔有肉芽及胆脂瘤骨质有病理改变者Ⅲ型（鸟听骨式术）：适用于蹭轻重听骨链中断而镫骨完整者清除蹭组织用残留鼓膜或植皮与镫骨粘着建成一新鼓室或听骨链成形听力即得以提高Ⅳ型（全鼓室与小鼓室修建术）：适用于全部听骨破坏手术清除蹭后用残余鼓膜或植皮建成一圆窗与咽鼓管相通的小鼓室使两窗间音波阻力差增大可改善声音传导以提高听力Ⅴ型（小鼓室加开窗术）：适用于听骨缺失镫骨被肉芽和瘢痕组织固定除手术建立小鼓室外再在水平半规管上开窗使声波经新窗传入内耳以提高听力　此五型有的涉及到鼓窦和乳突手术内容含混不清美国眼耳鼻喉科学院听力保存委员会提出鼓室成形术的定义应是一种清除鼓室疾病和重建听觉机构的手术仅包括鼓膜和听骨修补不应包括乳突手术如涉及到乳突应标明鼓室成形加乳突手术国内鼓室成形术多采用Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型Ⅴ型者很少采用通常Ⅰ型即为鼓膜修补术Ⅵ型即为乳突根治术　

2.严重骨疡性和胆脂瘤中耳炎手术因患骨髓炎、肉芽及胆脂瘤等蹭应清除蹭以达到干耳为主在可能条件下再改善听力有胆脂瘤者必须彻底清除蹭以预防发生颅内外并发症现将代表性几种手术介绍如下　〃1）鼓膜修补术中耳炎干耳1～2个月后进行根据穿孔大小选择修补方法　①药物烧灼补贴法适用于穿孔在3mm以下者局部用包宁液棉球作鼓膜表面麻醉亦可用1%利多卡因耳道皮下浸润麻醉用30%～50%三氯醋酸许棉子将鼓膜穿孔边缘烧蚀成1～2mm白环之后取消毒好的干羊膜片、鸡蛋内膜、蒜内衣、塑料薄膜或干纸片等涂以生物胶或甘油贴在穿孔表面用酒精棉球堵塞外耳孔亦可用小明胶海棉块塞在穿孔内1～2周后取下贴补片观察如穿孔边缘不见肉芽可再进行一次烧灼因鼓膜表层为复层鳞状上皮具有较强的增殖再生能力据Litton观察每日可自鼓脐向外周移行生长0.05mm一般小穿孔烧灼2～3次即可修补成功　②组织瓣膜移植修补术适用于穿孔大于0.4cm者移植材料种类繁多经证实最好为自家中胚层组织如颞筋膜、耳屏软骨膜和乳突骨膜等鼓膜移植分内植、外植和夹层移植等法除小儿外一般采用局麻用耳道浸润麻醉后在显微镜下用小刮刀或刮匙将穿孔边缘上皮刮除2～3mm如穿孔大、边缘窄可由穿孔边缘向外耳道延长2～3mm刮除耳道上皮造成供皮创面取少许蘸有青霉素的明胶海棉颗粒垫在鼓室内雀好的移植片贴敷在刮好的鼓膜表面外用明胶海棉填塞为外植法（图2）如将鼓膜穿孔内层粘膜刮去将移植物片贴补在穿孔之内为内植法内外植入法效果相同可根据术者习惯选用夹层法最适用于边缘部穿孔者在靠近穿孔边之外耳道于距鼓环外3～5mm处环形切开皮肤及鼓膜边缘表面取筋膜或骨膜片植入耳道皮下及鼓膜表层与纤维层之间有利于愈合　〃1）刮去鼓膜穿孔外缘上皮（断续线）（2）游离皮片或筋膜覆盖穿孔外方　〃2）听骨链修复术慢性中耳炎听骨坏死很多最常见的是砧骨长脚术中应修复听骨链如砧骨长脚坏死可将砧骨体下拉与镫骨相接；如砧骨消失应转移锤骨长突与镫骨连接亦可做人工砧骨连接；如只有镫骨或足板可做鸟听骨和小鼓室成形近年曾有不少采用异体听骨及全听骨链移植成功者但取材不便难能普遍推广使用　〃3）上鼓室鼓窦凿开术于局麻或全麻下进行耳内切口将外耳道上方皮片连同鼓膜后份翻向前下暴露上鼓室外侧壁用骨凿或电钻去除外侧壁开放鼓窦入口暴露所有骨质破坏和胆脂瘤蹭清除所有坏死粘膜、肉芽清除坏死的部分听骨和胆脂瘤剪去锤骨头冲洗止血后将外耳道皮片拉回压向鼓窦区并可取颞筋膜或骨膜贴补于鼓膜穿孔之下外用碘仿条填塞此术亦称改良性乳突根治术〃4）鼓室切开术在保留外耳道后上壁和鼓室的基础上清除病灶手术分为前后径路和联合径路三种　①前径路法蹭仅限于上鼓室而鼓窦正常者耳内切口将外耳道前后皮片翻向前下暴露上鼓室壁凿开上鼓室不打开鼓窦仅清除鼓室前上及咽鼓管口蹭并进行鼓膜及听骨成形术　②后径路法耳后切口完成单纯乳突凿开术清除乳突和鼓窦病灶后在显微镜下用电钻自鼓窦向前下扩大保留鼓沟及较薄的外耳道后骨壁于砧肌短突与鼓索神经之间用小钻头磨去面神经隐窝后壁暴露中鼓室的后上区清理面神经隐窝和圆窗周围的蹭然后的情进行鼓膜和听骨重建术　③前后联合进路亦称保留外耳道后壁的乳突凿开术1957年Jansen为了彻底清除病灶和改进听力倡用联合径路保留外耳道后骨壁法治疗Ⅱ或Ⅲ型慢性中耳乳突炎但必须有过硬的显微耳科手术技术否则中耳炎难以治愈据Jansen报道1000手术胆脂瘤复发率为2.2%〃5）乳突根治术于全麻下进行亦可试用局麻乳突发育很小用耳内切口一般用耳后切口暴露乳突用电钻或骨凿将整个乳突蹭小房去除彻底刮除肉芽和胆脂瘤（图6）如进行根治应扩大鼓窦去除外侧骨壁即断桥削底外耳道后骨壁至不低于砧骨窝水平否则易损伤面神经垂直段在明视下手术勿损伤脑膜板、乙状窦板、面神经和半规管如疑有颅内并发症即使骨壁完整也应磨开骨板进行探查如蹭不重外耳道皮肤正常可将外耳道皮片由鼓窦处纵行剪开分成上下两瓣推向前方亦可完全切除然后清理鼓室蹭最好在显微镜下明社中进行除保留镫骨及圆窗口外鼓室内坏死粘膜、肉芽、坏死听骨、胆脂瘤及鼓膜张肌等应予一并清除如鼓室蹭不重听力损失不大咽鼓管功能正常可望二期进行鼓室成形术者清理蹭组织时可以略有保守否则蹭均应清除干净尤其是咽鼓管鼓口蹭粘膜、肉芽清除不尽往往是术后继续流脓的主要原因一般乳突根治术后外耳道、鼓室、鼓窦及乳连成一大空腔将保留的外耳道后壁皮片分成上下两瓣翻向乳突腔内固定在耳后软组织上另取大腿替尔皮片植于乳突鼓室腔内外用碘仿纱条填塞术后9～10日取碘仿纱条用4%硼酸酒精滴耳1～2周后即可干耳手术后遗留大空腔的缺点是遇有冷热空气和水刺激可发生眩晕和头痛所植皮片很薄供血不足容易发生上皮剥脱产生溃疡再度流脓或上皮堆积形成胆脂瘤为消除术后空腔60年代曾盛行乳突腔填塞术即主中保留完整的外耳道后壁皮肤然后取附近带蒂颞肌瓣和胸锁乳突肌瓣填充干乳突腔内亦有用自体肋骨、髂骨移植甚至充填异体骨者经远期随访虽有个别骨头感染脱落或肌瓣吸收腔隙复现还有少数复发胆脂瘤者一般术后均无痂皮产生很少再发生感染仍有采用价值