结肠癌转移肝有好的办法治疗吗?

大肠癌多发性肝转移如果不能一次性手术切除,在临床上是一个棘手的问题.既往的做法是完全放弃,进行姑息性化疗和单纯支持治疗.事实上,仅10％～25%的大肠癌肝转移患者可进行一期手术,绝大多数患者不能以其手术切除.近年来,针对这些患者的情况,采用新辅助化疗,在肿瘤缩小甚至消失的情况下,争取一次性切除肿瘤,取得了不小的进展.这主要归功于化疗药物的更新换代[18].对化疗药物的使用近年来有较大进展.5FU及其衍生物仍然是一类十分重要的药物.5FU自1957年由罗氏公司开发应用以来,最重要的进展是5FU给药方式的变化,由静脉推注改为持续静脉滴注,这已成为肿瘤治疗领域重要化疗方法,并且其疗效得到广泛认同.新一代口服氟脲嘧啶类药物希罗达能模拟持续静脉点滴5FU的效果,治疗效果优于5FU/CF方案,是一个高效,方便,安全的化疗药物[19,20].目前在美国,5FU＋CF和伊立替康（CPT11）是大肠癌治疗的主要方案,CPT11与5FU,CF联合作为一线方案已被美国FDA正式批准.CPT11是一种药物前体,必须被羧酸酯酶代谢为活性产物SN38才能发挥作用.II期临床试验提示,对5FU治疗失败的转移性大肠癌,伊立替康的单药有效率约为15%,平均有效持续时间6个月.此外,治疗无效的病人中仍有相当一部分病人出现不同持续时间的病灶无进展.相对于5FU治疗后进展再次予5FU静脉点滴给药或仅予最好的支持治疗,伊立替康作为二线方案治疗可有效延长生存期达一年[21～24].乐沙定也是通过形成DNA链内交联和链间交联发挥功能.乐沙定较顺铂能更有效的诱导DNA链裂解及细胞凋亡,同时在体外实验中,乐沙定对顺铂耐药细胞系也显示出了活性.一些主要证据表明,乐沙定可抑制二氢嘧啶脱氢酶（5FU代谢过程的主要酶）的活性,这有助于增强它对结肠癌的抗瘤活性[25～27].2001年法国一临床组织收集1988～1995年大肠癌病肝转移不能一期手术患者701例资料,研究接受5FU/CF＋乐沙定方案3个周期后用B超评估客观有效率及可切除性.发现266例患者化疗后可进一步行肝切除术,14%一期不能切除者得到根治,36%患者化疗后获得手术机会.95例仍不可切除（多病灶,肿瘤过大,肿瘤部位不佳,其他脏器转移）,化疗客观缓解率100%,肿瘤标志物水平明显下降.国内外目前的重点研究方向主要是希罗达与乐沙定,CPT11以及联合放疗,取代5FU,进一步提高化疗效果.希罗达与乐沙定联合治疗转移性大肠癌II期临床试验结果显示其总有效率为55%,疾病稳定率32%,显示了希罗达与其他化疗药联合应用的良好前景.其他,诸如S1,喜树碱,紫杉醇等一系列药物在大肠癌肝转移中的应用也显示了初步的良好效果,但仍有待于进一步证实.目前看来,大肠癌肝脏转移切除后能够取得较好的治疗效果,但遗憾的是肝切除后仍然有较高的复发率,复发率为60％～70%,其中20％～30%复发仅限于肝脏.降低其复发率首先要掌握好手术治疗的适应征.III期原发性结肠癌切除后短期内可出现较大的多发肝转移,肝切除后复发的危险性较大,II期原发性结肠癌切除后多出现小的孤立转移灶.肝脏转移切除术后仍可进行再切除.10％～25%的患者可再切除,治疗效果可与一期手术相近.以往研究认为,手术以外的现有其他治疗不能延长病人的寿命,因此肝转移手术切除的适应症扩大.但目前对切除较大的和多个肝脏转移灶后的长期生存率还处于观察之中,结论未定.针对不可手术患者实施的化疗不再被认定为姑息性质.患者也不再被简单分为可手术和不可手术,因为第三个患者群体已经出现：化疗有效使肝内转移病灶变得可以切除.这类患者的预后将如何?5年生存率会不会上升到30%的水平?还是术后很快出现复发,实际预后和不手术也差不多?我相信时间会对这些问题做出回答.除此之外,冷冻疗法,射频消融和激光,热疗等在某些患者中可有效地消除肝转移灶,但对生存的影响还不清楚.尚需要进一步的临床研究来确定。