缩窄性心包炎怎么治疗

慢性缩窄性心包炎是由于心包慢性炎症所导致心包增厚、粘连甚至钙化使心脏舒张、收缩受限心功能减退引起全身血液循环障碍的疾病慢性缩窄性心包炎多数由结核性心包炎所致急性化脓性心包炎迁延不愈而成者约占10%其他亦可由风湿、创伤、纵隔放疗等引起占极少数我国导致这方面炎症最多见的原因是结核和化脓性感染其次为霉菌或病毒感染等普遍增厚的心包束缚心脏全身各脏器淤血出现颈静脉怒张、肝大、腹水、胸水等征象结核性心包炎可在急性期后3~6个月出现症状常见的有疲乏、气短、尿少、腹胀、食欲减退、腹水、肝大乃致全身水肿者呼吸困难加重心电图超声心动图X线右心导管检查可诊断慢性缩窄性心包炎一旦确定诊断应尽早手术治疗术前应根据病人情况作好准备工作如限制钠盐、适当应用利尿剂(速尿双氢克尿塞)维持水电解质平衡加强营养补充蛋白质、维生素、小量输血或血浆、结核性病人抗痨治疗以及适量排除胸水腹水等[编辑本段]疾病分类心血管内科[编辑本段]疾病病因缩窄性心包炎继发于急性心包炎其病因作我国仍以结核性为最常见其次也见于心包外伤后或类风湿性关节炎的病人霉菌或病毒感染未及时得到治疗也可以导致本病的发生有许多缩窄性心包炎病人虽经心包病理组织检查也不能确定其病因心包肿瘤和放射治疗也偶可引起本病[编辑本段]病理生理1、病理急性心包炎后随着积液逐渐吸收可有纤维组织增生、心包增厚粘连、壁层与脏层融合钙化使心脏及大血管根部受限心包增厚可为全面的也可仅限于心包的局部心脏大小仍正常偶可较谢长期缩窄心忌萎缩心包病理显示为透明样变性组织为非特异性；

如有结核性肉芽组织或干酪样蹭提示为结核性病因2、病理生理心包缩窄使心室舒张期扩张受阻心室舒张期充盈减少使心搏量下降为维持心排血量心率必然增快；

同时上、下腔静脉回流也因心包缩而受阻出现静脉压升高、颈静脉怒张、肝炎九大、腹水、下肢浮肿等吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力因此静脉压反而增高形成了吸气时颈静脉更明显扩张的现象称Kussmaul征[编辑本段]症状体征心包缩窄多于急性心包炎后1年内形成少数可长达数年常见症状为呼吸困难、疲乏、食欲不振、上腹胀或疼痛；

呼吸困难为劳力性主要与心搏量降低有关体征有颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿、心率增快可见Kussmaul征患者腹水常较皮下水肿出现得早且明显得多这与一般心力衰竭中所见者相反产生这种现象的机制尚未肯定可能与心包的局部缩窄累及肝静脉的回流以及与静脉压长期持续升高有关心脏体检可发现心尖波动不明显心浊音界不增大心音减低通常无杂音可闻及心包叩击音；

后者系一额外心音发生在第二心音后0.09-0.12秒呈拍击性质系舒张期充盈血流音心包的缩窄而突然受阻并引起心室1、实验室检查（1）X线检查：心脏阴影大小正常或稍大心增大可能由于心包增厚或伴有心包积液左右心缘正常弧弓消失呈平直僵硬心脏搏动减弱上腔静脉明显增宽部分病人心包有钙化呈蛋壳状此外可见心房增大（2）心电图：多数有低电压窦性心动过速少数可有房颤多个导联T波平坦或倒置有时P波增宽或增高呈二尖瓣型P波或肺型P波表现左、右心房扩大也可有右心室肥厚（3）超声心动图：可见右心室前壁或左心室后壁振幅变小如同时有心包积液则可发现心包壁层增厚程度（4）心导管检查：右心房平均压升高压力曲线呈M形或W形右心室压力升高压力曲线呈舒张早期低垂及舒张晚期高原的图形肺毛细楔嵌压也升高2、诊断典型缩窄性心包炎根据临床表现及实验室检查诊断并不困难临床上常需要舆论肝硬化、充血性心力衰竭及结核性腹膜炎相鉴别限制型心肌病的临床表现和血流动力学改变与本病很相似两者鉴别可能十分困难必要时需通过心内膜心肌活检来诊断[编辑本段]鉴别诊断缩窄性心包炎临床上诊断时容易造成误诊由于心包纤维化、钙化而束缚心脏影响心脏的舒缩功能最终以循环障碍或肝肾功能不全而出现一系列临床症状加之本病的亚临床型多于临床型继发性多于原发性继发性患者的临床表现易被原发病所掩盖是造成误诊、漏诊的主要原因病史采集不全面体格检查不仔细遗漏了某些重要体征尤其是对心脏受压的特殊表现重视不够或未及时行其他各项有关检查故容易造成误诊因此在诊断时应严格地与各种可能的疾病进行鉴别诊断临床上主要是需要与肝硬化、充血性心力衰竭、结核性腹膜炎相鉴别缩窄性心包炎在临床表现和血流动力学上与限制型心肌病很相似必要时可通过心内膜活检来诊断[编辑本段]治疗方案早期施行心包切除术以避免发展到心源性恶液质、严重严重肝功能不全、心肌萎缩等通常在心包感染被控制、结核活动已静止即应手术一旦确诊应在急性症状消退后及早考虑心包剥离手术以免发生心肌萎缩而影响手术疗效手术前应卧床休息低盐饮食酌情给予利尿剂有贫血及血清蛋白降低者应给予支持疗法改善一般状况有活动性结核病者在手术前后均应积极进行抗结核治疗对病程较长心功能减退较明显者术前或术后可给予强心剂小剂量西地兰或地高辛以防萎缩的心肌在增加负担后发生心力衰竭单有心包钙化而无静脉压增高者不需特殊治疗心肌对强心剂反应差或肝肾功能很差者不宜手术[编辑本段]并发症1.低心排在心包剥离过程中由于急性心脏扩张特别是右心室表面心包剥除后在体静脉高压的作用下心室急剧快速充盈、膨胀产生急性低心排因此术中应限制液体输入左心室解除缩窄后立即应用西地兰及速尿在强心的同时排队过多液体减轻心脏负担术后12~48h之内应用多巴胺等儿茶酚胺类药物如对药物反应效果较差低心排不能纠正可使用主动脉内气囊反搏2.膈神经损伤左前外侧切口在开始心包剥脱之前KirklinJW提出应先游离左侧膈神经旧能随同膈神经多保留脂肪及软组织如损伤膈神经可造成膈肌的矛盾呼吸运动影响气体交换不利于呼吸道分泌物的排出3.冠状动脉损伤在分离前室间沟部位时要格外注意勿损伤冠状动脉其分支或末端出血可缝扎止血遇到该部位有局限的钙化斑块时可以留置不予处理不可勉强切除4.心肌破裂对于嵌入心肌的钙化病灶一般可岛形保留不可勉强剥除对于剥离界限不清严重粘连时可将增厚的心包作井字切开部分地解除心柬面束缚万一发生心肌破裂时术者用左手食指平压在裂口上利用游离的心包片缝盖在破裂口的周围可挽救病人的生命[编辑本段]预防本病主要是针对病因进行预防积极治疗原发性疾病对于确诊结核性感染或怀疑结核性感染而引起本病的患者出院后应继续抗结核治疗告知患者切勿随意停药需按医嘱足量足时间服药还要指导患者合理膳食、加强营养支持以提高身体的抵抗力[编辑本段]安全提示1、斜坡卧位卧床休息2、给予高热量、高蛋白、高维生素饮食有水肿时给低盐饮食