我的朋友患“腺瘤型息肉”已经多年了最近检查大肠、小

家族性息肉病又称家族性腺瘤性息肉波FamiliarAdenomatousPolyposisFAP）为一种较为少见的遗传性疾病8000-10000个新生儿中可能有一例遗传该疾病的特征是结肠中有成百上千枚息肉本院有一例患者大肠中息肉达7500枚本病尽管为一种常染色体显性遗传性疾病但是仍有20%的患者无家族史这些病例一般认为由于基因的自发性突变引起本病在18世纪和19世纪即有大量的病例报道但是Crisp是公认的第一个详细报道该综合征的人20世纪初Hft和他的同事在St.Mark医院成立了登记中心使FAP的登记和研究工作进入一个崭新的阶段Bussy等在1974年报道了第一个大宗的FAP家族他共总结了300个St.Mark登记中心登记的FAP家系他强调应将FAP和普通的息肉分开因为普通的息肉很少超过100枚而FAP的息肉可以超过几千枚他总结的未经处理的FAP的自然过程为：25岁出现息肉、33岁出现症状、39岁诊断为结肠癌、42岁死于肠癌1951年Gardner和Richard等发现在FAP家族中有一部分患者除有结肠息肉外还具有肠外的表现如骨瘤、上皮样囊肿、硬纤维瘤等肠外表现他们认为是一种FAP的变异形式称之为Gardner综合征1959年Turcot等人报道了合并神经系统肿瘤的FAP现在认为是一种家族性结肠息肉病的特殊类型该病在遗传上有隔代遗传的现象类似于隐性遗传称之为Turcot综合征另外还有一种具有家族性的结肠息肉其结肠息肉少于100枚通常在结肠内有20~30枚息肉称为轻表型家族性腺瘤性息肉波AttenuatedfamilialadenomatouspolyposisAFAP）又称遗传性扁平腺瘤综合征（hereditaryflatadenomasyndromeHFAS）在20世纪90年代之前FAP常包括上述几种综合征由于对FAP的分子遗传学的进一步理解发现它们为FAP的变异形式与FAP有联系也有区别研究表明FAP是一种单基因的遗传病其遗传的特征符合孟德尔单基因显性遗传的规律在APC基因突变阳性的家族中有50%的子代可能携带该突变的基因对于没有经过处理的FAP患者其息肉恶变率为100%FAP约占大肠癌的1%左右一、FAP发病的遗传学基础尽管对于FAP的认识有近200年的历史但是直到最近对于其遗传学的背景才有所明了在20世纪80年代已经认识到结直肠癌的发病和染色体5q21有关Vogestein等在1988年就认为结肠癌的发病和多种基因的突变有关即所谓的结直肠癌的多基因多阶段突变学说首先5q染色体上的APC和MCC基因发生突变或缺失正常的细胞发生过度增殖当DNA的甲基化低下时过度增殖的上皮细胞发展成为早期腺瘤如果有12p的k-ras基因发生突变时发展成为中期腺瘤同样18q的DCC基因突变则进展为晚期腺瘤晚期腺瘤中如果再出现p53基因的突变则腺瘤发展为癌这个途径为目前公认的大肠癌发生的途径之一在所有的大肠癌中约有80%的腺癌有大肠腺瘤发展而来1991年Nishisho等研究了5q21基因在FAP发生中的作用他首先克隆了5q21的6个连续的DNA片段约为5.5Mb然后再进行*隆然后检测他们在腺瘤和正常粘膜的表达差异筛选出APC基因为FAP的致病基因现在研究表明APC基因为位于人类染色体5q21能编码2843个氨基酸、分子量为300kDa的蛋白在APC多肽的中间有一个β-catenin的结合位点而β-catenin参与了细胞骨架与上皮细胞钙粘蛋白（E-cadherin）的结合当APC蛋白β-catenin作用后就阻止了β-catenin与T细胞因子/淋巴增强因子（Tcf/Lef）的相互作用而防止上皮细胞过度增殖当APC基因发生突变而使APC蛋白出现截短或功能缺失β-catenin能与T细胞因子/淋巴增强因子（Tcf/Lef）自由结合在靶细胞中形成DNA转录复合物刺激靶细胞的过度增殖这种过度增殖是癌变的起始过程因此APC是正常细胞向过度增殖细胞过度的“看门基因”为一种抑癌基因当其发生突变后细胞增殖过度可导致肿瘤的发生而且在APC基因“敲除（Knockout）”的大鼠中也筛选出接近FAP的模型进一步证实了APC基因为FAP的致病基因APC基因的突变分为体细胞突变和种系突变体细胞突变为常见的大肠癌的发生中的一个环节而只有种系突变才导致FAP当子代接受了父辈遗传的携带了该突变的APC基因在体细胞中以杂合的形式存在当杂合子发生杂合性缺失后（LOH）子代即开始发病该基因的遗传为显性的单基因遗传在子代中有50%的患者发病而携带者的外显率几乎为100%近年来研究发现FAP除具有结肠息肉的表型外还有其他的肠外表型Houlston等研究认为APC基因突变的位置可能与FAP的表现型有一定的关系但是目前尚无确定的结论由于目前检测方法敏感性的不同FAP的患者中仅50-80%的患者检测到APC基因的突变Heinimann等检测了50个荷兰FAP家族中的161例患者仅在72%的家族检测到APC基因的突变而在14（28%）个典型的FAP家族中没有检测到APC基因的突变因为APC基因如果突变在内含子部分或启动子序列发生甲基化用常规的方法也检测不到APC基因的突变二、FAP临床病理特征主要表现为肠道息肉生长后才出现胃肠道症状故患者一般在15-25岁左右才出现症状常见的症状是腹部隐痛、腹泻、粘液血便或少量血便、偶有大量便血便血多为间歇性肛门部下坠感常误诊为内痔或慢性结肠炎息肉逐渐增大增多上述症状加重个别患者由于息肉较大出现肠套叠时患者出现腹痛腹胀恶心、呕吐等肠梗阻症状有的肠套叠可自行复位症状可以缓解但套叠可反复出现患者由于长期腹泻粘液血便故可出现贫血、乏力、低蛋白血症等如息肉癌变患者大便次数增多腹痛、血便或粘液血便等可进一步加重并出现消瘦等在FAP患者中上消化道的息肉也可见到约50%的患者具有胃息肉部分患者有十二指肠的息肉而在十二指肠远端的息肉非常少见结肠气钡双重造影和上消化道钡餐检查示结肠肠管充盈后可见无数密集的小充盈缺损边缘似花瓣状钡排空后可见杂乱的蜂窝状改变正常粘膜皱襞消失肠管僵直但肠腔多无狭窄在胃及十二指肠有时也可见到充盈缺损对于FAP的患者进行上消化到钡餐检查应作为常规以发现上消化道的息肉而进行处理纤维内镜检查：纤维内镜是诊断FAP的较好方法不但可以明确息肉的大小分布及形态而且还可以活检明确息肉的性质内镜下见大肠息肉多如黄豆大小即≤0.5cm半球型或广基底息肉密集分布的肠段难以看到正常粘膜在小息肉之间常可看到散在的＞1.0cm的短蒂或宽基底蒂息肉存在呈分叶状或绒毛状常有充血、水肿、糜烂、出血小息肉多无充血、水肿息肉的分布以直肠最多其次是乙状结肠和降结肠、横结肠等部分患者接近结肠近端的息肉有减少趋势息肉多不累及小肠家族性结肠息肉病患者中多数患者的大肠息肉是属密集生长型息肉多在300～700枚最多可达数千枚FAP患者胃和十二指肠的息肉常为散在生长很少有象结肠息肉一样成片状存在眼底检查有80-95%以上的FAP患者可见先天性视网膜色素上皮肥大（congenitalhypertrophyofretinalpigmentepitheliumCHRPE）（图）双侧眼底均可见即在视网膜上可见一种椭圆形扁平的有边界的色素变化的病灶周边多为透亮光环一般均在4只以上它是FAP的特异表现CHRPE表现和其他的FAP的肠外表现没有任何关系在患者一出生即有该表现而且会长期存在因此在FAP的家族中可通过眼底的检查来确定是否为携带者病理大肠腺瘤性息肉分布密集尤以直肠及左半结肠的息肉较多越接近盲肠息肉有减少的趋势息肉直径在0.3-0.5cm大小部分息肉0.5cm极少数息肉1.0cm大息肉多有糜烂、出血、如有溃疡形成几乎100%癌变组织学检查：属腺瘤性息肉多数为管状腺瘤少数为管状绒毛状或绒毛状腺瘤但少数病例在腺瘤性息肉之间可能夹杂有增生性息肉三、诊断和鉴别诊断1.FAP的诊断FAP的诊断并不困难有家族史青年期即可发病有腹部隐痛、腹泻、粘液血便等结肠息肉的症状、有先天性视网膜色素上皮增生结肠镜下结肠内有数百枚息肉病理检查为腺瘤性息肉为主即可诊断本不对于没有家族史但是有上述典型表现的患者也可诊断FAP但是对于这样的家族一定要详细追问家族史另外可在知情同意的情况下进行APC基因突变检测一旦确诊为本病应对其家族中的相关成员进行肠镜随访2.特殊表型FAP的特征和诊断(1)Gardner综合征：Gardner综合征具有上述FAP的所有临床、病理和分子遗传学的特征为APC基因种系突变导致的常染色体显性遗传性疾病其APC基因突变的特点与FAP无明显差异Gardner综合征区别与FAP有如下几个特征：a、上颌骨和颅骨骨瘤或骨疣本结肠外表现为Gardner综合征的特征表现；

b、表皮样囊肿在Gardner综合征较为常见常在青春期后发病因此当表皮样囊肿出现时应进行结直肠检查；c、硬纤维瘤常发生于腹壁、肠系膜和腹膜后3.5-5.7%Gardner综合征患者可发现此病变虽然良性病变但它有向周围侵润的倾向；

d、牙齿异常包括过剩齿、隐齿、缺齿、齿囊肿和上颌骨异常等；e、甲状腺和壶腹周围癌；f其他肠外表现如胰腺炎、小肠类癌、肾上腺癌等(2轻表型家族性腺瘤性息肉波AttenuatedfamilialadenomatouspolyposisAFAP）又称遗传性扁平腺瘤综合征（hereditaryflatadenomasyndromeHFAS）：目前多数学者认为AFAP为FAP的特殊表现型该综合征的特点是：a、息肉发生较晚息肉病的诊断平均年龄为44岁癌变的年龄为56岁；

b、息肉脾区以近多见息肉少于100枚息肉常呈扁平型；c、可有肠外表现但是先天性视网膜色素上皮增生表现少见；（4）、也为APC基因突变常染色体显性遗传病但发现突变多位于APC基因的3`端对于AFAP患者行结肠镜摘除大肠息肉可以降低大肠癌的发生率或延迟大肠癌的发生(3)Turcot综合征：该综合征指息肉病合并中枢神经系统肿瘤Turcot综合征遗传有隔代遗传的特征具有常染色体隐性遗传病的特征最近研究表明其发病与APC基因的突变无关除此之外还有以下临床特征区别于FAP：a、息肉数目常为20-100枚；

b、超过3cm的息肉多见；c、息肉发生癌变早70-80%的患者在20-30岁发生癌变四、外科治疗由于FAP患者肠道息肉的常引起腹泻、便血、贫血、梗阻等症状而且超过40岁的患者几乎100%要发生大肠癌因此对于FAP患者必须进行手术切除全部的大肠对于何时行手术治疗目前尚无统一的意见FAP的手术时机应个体化一般认为对于诊断明确的FAP患者、症状明显均有手术指征不要待出现腺瘤癌变后再行手术治疗FAP的手术方式有：①结肠全切除、回肠与直肠吻合术；

②结直肠全切除、回肠造口术；③结直肠全切除、回肠与肛管吻合术（IAA）；④结直肠全切除、回肠贮袋与肛管吻合术（IPAA）等1、结肠全切除、回肠与直肠吻合术：本术式适合于息肉较少特别是直肠息肉较少的患者Clivel医院曾推荐使用本术式由于本术式最大程度的保留了肛管和直肠的功能、而且手术没有破坏盆腔自主神经的危险、术后发生性功能障碍、排尿功能障碍的可能性下降但是由于术后直肠息肉难以处理而且直肠癌的发生率在13-32%因此本术式选择一定要慎重Savia等比较了60例行全结肠切除回直吻合术和50例结直肠全切除、回肠贮袋与肛管吻合术的FAP患者2组均随访在6年以上术后的吻合口漏、腹腔感染、肠梗阻的发生率无明显差异除夜间肛门失禁和肛周皮肤刺激外其余的功能性指标无明显差异但是在全结肠切除组有5例因为患者因直肠癌、1例因直肠息肉的不典型增生、12例因直肠息肉无法控制而改行全大肠切除其中12例行回肠储袋肛管吻合、9例行回肠造口Van-Duijvendijk等研究了荷兰息肉病登记中心的323例FAP患者发现行结肠全切除回直吻合结直肠和全切除、回肠贮袋与肛管吻合术后的生活质量和功能指标也无明显区别对于仅行全结肠切除的患者一定要密切进行肠镜随访随访的间隔不能超过6个月对于发现的息肉应在肠镜下尽量摘除如果一旦发现息肉癌变应立即将剩余直肠切除行全结肠切除、回直吻合的患者其2、全结直肠切除本术式是目前公认的FAP的标准手术方式进行全结直肠切除、特别要强调切除全部的直肠粘膜任何遗留的直肠粘膜可能是术后息肉发生和大肠癌发生的原因随着手术器械的改进使用管状吻合器进行回肠储袋和肛管吻合为了吻合方便有可能保留部分直肠粘膜特别是直肠移行上皮尽管Saigusa等认为保留直肠肛管的移行上皮对术后的直肠肛管的压力和感觉有较大的意义但是由于术后可能复发和发生直肠癌因此对于是否保留这些移行粘膜也持谨慎的态度近年来国内外的一些学者在进行全结肠切除时、在齿线上剥离直肠的粘膜而保留直肠4-6cm肌鞘使术后的控便能力有所改善但是本手术在剥除直肠粘膜时应注意彻底剥除全部的直肠粘膜良好的止血避免日后息肉复发及直肠肌鞘内的“袖套状感染”关于这种手术的应用价值还应进一步探讨全结直肠切除术后结肠出口的重建有如下几种方式：（1）、永久性回肠造口该术式适合于患者年纪大肛门括约肌功能不全或合并低位直肠癌者但由于回肠造口难于管理对患者的生理和代谢的影响较大现一般不采用这种方式（2）、控制性回肠造口：适合于盲肠至直肠远端息肉密集、年龄小于60岁患者在全结直肠切除后取45－50cm长的末段回肠将近侧30cm肠袢对折每袢长15cm对折两肠袢、行浆肌层缝合然后于系膜对侧缘纵形切开肠管间断缝合相邻的两侧肠壁切缘形成贮袋后壁将贮袋远侧8－10cm肠段肠系膜上多余的脂肪清除后逆行套入贮袋内4－5cm形成乳头状活瓣于肠袢套入处环形浆肌层缝合数针套入贮袋内的乳头状活瓣亦作3－4排纵形缝合以固定乳头原纵形切开并行后壁缝合后已摊开的肠壁横形缝合构成贮袋前壁（全层及浆肌层缝合）将贮袋远侧肠段经腹膜外从右下腹圆形切口拉出腹壁切口外做造口控制性回肠造口患者排便次数和性状明显好转粪便的排出得到控制大多数患者不需佩戴造口袋平时仅在造口端覆盖小纱布块或卫生纸即可基本可达到排便的完全自控尽管这种手术通过制作储粪袋和乳头样活瓣对回肠造口进行控制但是腹比造口毕竟不如原位肛门而且该手术储袋和乳头制作比较困难除此之外控制性回肠造口可以发生储袋炎和乳头滑脱使造口失败因此目前这种手术也较少使用（3）、回肠与肛管吻合术（IAA）行本手术的患者大便控制能力极差大部分患者每日大便在十几次至数十次有部分患者由于不能忍受大便频繁而不得不改行回肠造口术本术式目前在FAP患者中应用较少（4）、回肠贮袋与肛管吻合术（IPAA）本术式是目前临床上最常用手术方式但是对于已发生癌变特别是发生了直肠息肉癌变的患者应慎重应用1978年Parks和Nicholls采用了Kock在动物实验中创建的回肠储袋造口术首次做了“S”型回肠储袋与肛管的吻合术1980年Utsunomiya又做了“J”型回肠储袋与肛管吻合术Fonkalsrud做了“H”型回肠储袋与肛管吻合术1985年Nicholls和Pezim又做了4个袢的“W”型回肠储袋与肛管吻合术“H”型回肠储袋“W”型回肠储袋、S型回肠储袋制作相对比较复杂而且储袋炎、储袋破裂、贮袋排空障碍、贮袋瘘等并发症的发生率较高目前最常用的方式是回肠“J”型储袋“J”型储袋长15~20cm如果贮袋与肛管徒手吻合将贮袋做好后、从直肠肌鞘拉出肛门与肛管吻合储袋制作使用8cm的侧侧吻合器制作储袋然后用管状吻合器经肛门作肛管储袋吻合完成吻合后可在距储袋40cm的近段的回肠作暂时性回肠造口如果吻合口愈合良好可于3月后还纳造口FAP患者行全结直肠切除后可能还残留直肠的粘膜或肛管直肠的移行粘膜而且末端回肠粘膜也可发生息肉因此一定要进行肠镜的随访Parc等对行回肠储袋手术的FAP患者肠镜随访后发现有35%的患者发现了回肠息肉5年、10年和15年息肉发生的危险性为7%35%和75%而且还发现上消化道息肉因此对于FAP患者术后进行定期的内镜随访非常重要五、FAP的药物治疗和预防流行病学研究发现服用阿司匹林的人结直肠癌发生率其他人群的结直肠癌的发生率低40-50%而且服用时间越长、服用剂量越大结直肠癌发生率越低非甾体类抗炎药（NSAIDs）抑制肿瘤的机理目前尚不清楚一般认为抑制环氧化物酶（COX）来发挥作用COX是前列腺素合成的限速酶在体内有2种同工酶：COX-1和COX-2COX-1广泛存在于正常的细胞而COX-2只有在肿瘤组织中表达另外最近研究发现一些NSAIDs如舒林酸可以在体内转化为硫代化合物和砜化合物通过改变细胞周期调节蛋白的表达和诱导癌细胞株的凋亡发挥作用常用于抑制肿瘤的NSAIDs有阿司匹林、舒林酸、吡咯西康（piroxicam）和吲哚美辛等但是由于这些药物不但抑制COX-2而且影响COX-1因而副作用较大近年来研制的的特异性的COX-2抑制剂如塞莱西布（celebrexcelecoxib西乐葆）和罗非西布（rofecoxib万络）其副作用与安慰剂几乎相同可以长期使用目前在国内已经获得批准用于临床在FAP患者中服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）不但能降低大肠癌的发生预防全结肠切除或全结直肠切除后再发息肉而且还能使息肉减少或消失Tonelli等应用200mg/天的剂量舒林酸治疗行全结肠切除回直吻合的FAP患者6月后所有患者的息肉均减少；

Okai等对一例22岁女性的Gardner综合征的患者在肠镜下摘除息肉后给予舒林酸200mg/天治疗6月后息肉明显减少48月后息肉消失；

Steinbach等应用塞莱西布400mg2/日治疗6月后息肉也明显减少但是这些药物的作用是暂时的因此这些药物目前仅作为FAP术后预防用药或在摘除息肉后辅助用药其长期的作用效果尚待进一步观察六、FAP家系的随访、调查和遗传咨询FAP患者进行手术治疗后仍有发生肠道肿瘤、胃及十二指肠肿瘤、壶腹周围肿瘤的危险因此要建立长期的随访机制对保留直肠的FAP患者每6-12月进行一次肠镜、胃镜及全消化道钡餐检查如果发现息肉行电凝摘除；

对于全结直肠切除的患者术后1-2作一次胃及小肠的检查其他的器官每年要进行常规的检查FAP家族中有50%的成员可能要发生对筛选FAP的家族中APC基因携带着进行随访可以降低息肉的癌变率对于FAP患者首先应检测先证者的APC基因的外显子序列若发现某个外显子发生病理性突变则在家族成员中仅进行此外显子的突变如果发现突变则为携带者应从12岁后每年进行一次肠镜的检查另外检查是否有肠外表现目前检测基因突变的方法有蛋白截短试验（PTT）、单链多态性分析（SSCP）、变性凝胶电泳（DGGE）和DNA测序等尽管敏感性较高但是没有一种方法能检测到所有的突变所以突变检测阴性者应使用多种方法结合来进行检测另外还应进行APC基因的启动子序列的分析以了解是否有启动子的变异对于确认为突变阴性的FAP家族成员其发生息肉和大肠癌的风险与普通人群相似不需进行严格的医疗咨询FAP基因家族成员的遗传咨询可以遴选APC基因的携带者作为重点随访长期对象而且可以使用药物对其进行治疗和预防以发现早期病变而及时处理；

同时对于非携带者可以免受长期医疗干预之苦而且从对肿瘤的恐惧中解脱出来参考资料:家族性腺瘤性息肉病首例亲体小肠移植王为忠教授第四军医大学西京医院胃肠外科参考资料:中央电视台2套《健康之路》首例亲体小肠移植2004年11月5日