胸椎结核的症状

临床表现　〃一）全身症状 病起隐渐发病日期不明确病人倦怠无力食欲减退、午后低热、盗汗和消瘦等全身中毒症状偶见少数病情恶化急性发作体温39℃左右多误诊重感冒或其他急性感染相反有病例无上述低热等全身症状仅感患部钝痛或放射痛也易误诊为其它疾病 　〃二）局部症状 　1.疼痛 患处钝痛与低热等全身症状多同时出现在活动、坐车震动、咳嗽、打喷嚏时加重卧床休息后减轻；

夜间痛加重疼痛可沿脊神经放射上颈椎放射到后枕部、下颈椎放射到肩或臂胸椎沿肋间神经放射至上、下腹部常误诊为胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等下段胸椎11～12可沿臀下神经放射到下腰或臀部为此X线摄片检查时多仅摄腰椎片从而下段胸椎蹭经常被漏诊腰椎蹭沿腰神经丛多放射到大腿的前方偶牵涉腿后侧易误诊为间盘脱出症 　2.姿势异常 是由于疼痛致使椎旁肌肉痉挛而引起颈椎结核病人常有斜颈、头前倾、颈短缩和双手托着下颌挺胸凸腹的姿势常见于胸腰椎或腰骶椎结构 　正常人可弯腰拾物因病不能弯腰而是屈髋屈膝一手扶膝另手去拾地上的东西称之拾物试验阳性 　幼儿不能伸腰可让其俯卧检查者用手提起其双足正常者脊柱呈弧形自然后伸而患儿病椎间固定或脊旁挤挛腰部不能后伸 　3.脊柱畸形 颈椎和腰椎注意有无生理前突消失胸椎有无生理后突增加自上而下扪每个棘突有无异常突出特别是局限性成角后突此多见于脊柱结核与青年椎体骺软骨病、强直性脊柱炎、姿势不良等成弧形后突与圆背有别脊柱后凸畸形弯腰受限为脊柱结核的特征表现 　4.寒性脓肿 就诊时70%～80%脊椎结核并发有寒性脓肿位于深处的脊椎椎旁脓肿藉X线摄片CT或MRI可显示出脓肿可沿肌肉筋膜间隙或神经血管束流注至体表环枢椎蹭可有咽后壁脓肿引起吞咽困难或呼吸障碍；

中、下颈椎脓肿出现颈前或颈后三角；胸椎结核椎体侧方呈现张力性梭形或柱状脓肿可沿肋间神经血管束流注至胸背部偶可穿入肺脏、胸腔、罕见的穿破食道和胸主动脉；

胸腰椎、腰椎的脓肿可沿一侧或两侧髂腰肌筋膜或其实质间向下流注于腹膜后偶穿入结肠等固定的脏器向下不求上进至髂窝、腹股沟、臀部或腿部；

骶椎脓液常汇集在骶骨前方或沿梨状辑坐骨大孔到股骨大转子附近掌握寒性脓肿流注的途径和其出现部位对诊断有所帮助 　5.窦道 寒性脓肿可扩展至体表经治疗可自行吸收或自行破溃形成窦道窦道继发感染时病情将加重治疗困难预后不佳应尽量避免 　6.脊髓压迫征 脊椎结核特别是颈胸椎结核圆锥以上病人应注意有无脊髓压迫征四肢神经功能障碍以便早期发现脊髓压迫并发症（一）非手术治疗 脊椎结核无手术指征的病人应用合理的化疗方案治疗（参阅总论）和局部制动病人低热和脊背痛或生物力学不稳定者应卧硬板床休息Glisson布带牵引或Halo-vest背心适用于颈椎不稳定的病人体表有脓肿环枢椎结核咽后壁脓肿较大影响呼吸或吞咽者可行穿刺抽脓 　头颅环-背心（Halo-Vest）的应用：Halo-Vest早在50年代为牵引装置应用颈椎疾病引起颈椎不稳定较其他牵引装置如牵引钳或Minerve石膏背心等传统的外固定方法有较大的优越性病人固定后获得三维牢稳的固定病人可以起坐、站立和行走从而缩短病人卧床时间和避免其他并发症的发生 　1.适应证 年龄60岁以上心肺功能欠佳者应慎用 　⑴颈椎复位 骨折、骨折脱位和半脱位等 　⑵颈椎不稳定的外固定 骨折脱位、类风湿关节炎、原发或转移肿瘤和以及不稳定的环枢椎结核等 　2.Halo-Vest的结构 头颅环-背心由三个主要部分组成即halo环和颅钉、塑料背心、可调节的金属支柱藉以连接Halo环和背心根据病人头颅和躯干的大猩选用不同的规格的Halo-Vest要求安装时颅环至头皮距离约1～1.5cm为宜塑料背心可按病人胸围尺寸来选择其他附带的零件有颅钉、六角螺母、松紧螺旋扣、肩带和背心带等 　3.Halo-Vest安装与固定 颅环高压消毒备用病人颅环安装处的头发剔去皮肤刷洗消毒 　病人术前给少量镇静药平卧床上头置于床缘外可以薄板支撑头部Halo应置于颅最大经线的下方即眉弓上方1cm和耳廓顶上1cm前头部的颅钉应固定在胃外1/3处上方1cm后部颅钉应与前颅钉对角线位置上相当耳下1.5cm处选好颅钉固定点加以标记局部消毒注射普鲁卡因颅钉呈90刺入颅骨外板上但切勿过深应使颅环牢靠固定以防止牵引时颅环向外滑脱 　先将塑料背心后页置于病人后背放好背心前页用尼龙带将前后背心固定通过旋转螺旋扣、肩带、胸带和背带将Halo环与背心相连 　当Halo-Vest安装完毕后拍颈椎正侧位片必要时再调整Halo环的牵引方向和牵引力以达到预期固定的目的 　〃二）手术治疗 按手术适应证在全身结核中毒症状减轻后择期施行病灶清除术手术采用的途径根据病情客观条件和术者所熟悉的途径选取胸椎结核一般采用胸膜外入路年龄60岁以下其心肺功能尚可椎旁脓肿长、椎本破坏4～6个、死骨多要准备椎前植骨者；

或椎旁脓肿穿入胸腔或肺脏者可考虑经胸病灶清除腰椎结核经腹膜外途径脊椎多段（跳跃型）结核病灶清除的原则：①优先处理可能引起截瘫的病灶；

②两段病灶严重性相近者先处理上段而后下段；③先处理较重者而轻者可能经非手术治愈；④颈椎结核血供好不手术可治愈脊椎结核并发窦道经非手术治疗3～6月未愈者可手术治疗脊椎结核手术后一般卧床休息6～8周脊柱疼痛减轻原有脓肿消失体温趋于正常血沉下降脊柱结构稳定者可锻炼起床先自理生活琐事随后逐渐加大活动量并坚持化疗满疗程 　〃三）微创手术治疗 2002年中国人民解放军总医院骨科尝试使用CT引导下病灶穿刺置管灌注冲洗提高病灶内药物浓度的方法治疗脊柱结核到2009年底共治疗376例患者其中单纯应用微创的方法治疗321例患者适应症选择 单纯化疗无效的活动期脊柱结核没有脊髓神经功能损伤后凸畸形小于40度的者；

对于Frankel C或D以下的一般情况不适合进行开放手术的脊柱结核可以进行微创的术前准备一旦脊髓神经损伤进行性加重再进行开放手术治疗上颈椎的入路在后外侧下颈椎的入路在前外侧胸椎腰椎的入路在后侧和后外侧髂窝的入路在髂前上棘附近微创局部治疗的时间是2-4月全身化疗时间同上下床的时间根据要根据患者的具体情况而定没有脊柱不稳定的患者微创治疗期间可以下地存在脊柱不稳的患者疼痛消失后可以佩戴支具下地治疗效果：没有接收过开放手术病程在1年以内治疗期间没有出现脊髓神经压迫症状者95%可以达到一次治愈的结果对于有开放手术病史、病程超过1年、出现了脊髓神经损伤症状和体征者有的需要结合开放手术的方法进行治疗粟粒性肺结核患者需要优先进行肺部疾病的治疗；

HIV患者需要优先进行全身治疗脊柱结核治疗的过程中无论任何方法均可出现死亡病例