应激性消化道溃疡

应激性溃疡的发生原因主要有　1.严重创伤使机体处于应激状态的创伤有：严重外伤大面积烧伤颅内疾病脑外伤腹部手术等　2.长时间低血压如休克慢性肾功能衰竭多器官衰竭等　3.药物使用如抗癌药物和类固醇激素治疗后阿司匹林消炎痛等的长时间使用　4.其他因素如胃酸缺血及胃黏膜屏障的破坏等　1.发病机制SU是一种急性胃溃疡消化性溃疡的发病机制和SU有关但又不完全相同SU有其本身的发病特点.Szabo(1984)提出的溃疡病三角比较清楚地说明胃消化性溃疡发生的几个因素之间的关系(图1(1)中枢神经系统兴奋性增高：胃是应激状态下最为敏感的器官情绪可抑制胃酸分泌和胃蠕动紧张和焦虑可引起胃黏膜糜烂早已由冷束缚动物实验证明.将大鼠绑扎在木板上或放置于与其体积相同的铁网笼子内约束其活动然后放入4℃的冰箱内或将大鼠颈胸以下浸入冷水中2h后胃黏膜即出现糜烂及出血实验还发现冷束缚后血清胃泌素水平升高可能和迷走神经兴奋有关.中枢神经系统直接影响的胃酸分泌和胃动力有三条途径下达冲动即下丘脑前部-迷走神经系统下丘脑后部-交感神经系统下丘脑后部-垂体-肾上腺系统在应激时是否通过一条或一条以上的途径尚不很清楚(2)胃黏膜屏障的损伤：对SU来说是一个非常重要的发病原因也可以说是发病的必要条件.胃黏膜是功能十分复杂的组织结构在黏膜表面遍布为数众多的胃小凹每个小凹内又有许多细颈瓶状胃腺的开口胃腺的腺上皮由几种不同功能的细胞参杂组成.壁细胞分泌胃酸主细胞分泌胃蛋白酶原靠近瓶颈部的杯状细胞分泌黏液.在小凹与小凹之间为表层上皮细胞这种细胞内富含碳酸酐酶能产生HCO3-虽然其分泌量只有H+的5%～10%.但其基础分泌率为300～400μmol/h所以胃黏膜同时存在泌酸和抗酸的机制以起到自家保护的作用.胃黏膜分泌的胃酸-胃蛋白酶是高效能的消化液在胃酸达到最高浓度时黏膜内外的H+梯度可相差1000万倍如根据物理学的半透膜原理H+必然大量扩散至黏膜内为了充分发挥HCO3-的作用就必须借助黏液的功能.胃黏膜表面覆盖的黏液为浓度30～50mg/ml的糖蛋白胶体厚度为0.5mm其本身并不足以防止H+的渗透但可以使表面上皮细胞分泌的HC03-得以在黏液中集聚不致流失缓慢地向胃腔扩散成为防止H+逆行侵袭的有效缓冲层(图2.此外当胃酸增高时除了HCO3-持续分泌以外还可出现碱潮(alkalinetide)以维持平衡　黏膜表面的黏液逐渐被胃酸和蛋白酶降解而又不断有新的黏液分泌补充.另外胃表面上皮细胞内胃小凹基底的新生上皮细胞移行至黏膜表面进行更新得每3天置换1次.上皮细胞的种种功能活动是个耗能过程保证其功能的必要条件是胃黏膜血流.胃壁血循环很丰富浆膜的血管经肌层穿支至黏膜下层在此层内有少量的动静脉交通支动脉和静脉分出小动脉和胁脉经过一个很薄的黏膜肌层(muscularismucosa)在此层内小动脉分支为后小动脉随之经前毛细血管及毛细血管前括约肌却进入黏膜层成为毛细血管经同层次的静脉回流(图3　任何影响胃壁血流的因素都会对胃黏膜上皮细胞的功能产生影响削弱胃黏膜屏障.大手术严重创伤全身性感染等应激状态特别是休克引起的低血流灌注均能减少胃壁的血流发生SU(3)胃酸和H+的作用：胃酸和H+一直被认为是溃疡病发病的重要因素.胃酸增多显然能加重胃黏膜防卫系统的负荷但SU时胃酸一般不高甚至减少尽管如此仍不能否定H+在SU发病中的作用　由于胃黏膜屏障受损H+浓度虽不高仍可逆行扩散出现胃壁内酸化.正常胃壁内pH高于7.2如降至6.5以下则可产生急性胃黏膜损害.H+可促使组织胺释放刺激胆碱能神经造成胃酸和蛋白酶的分泌增多还可增加毛细血管通透性阻滞黏膜表面上皮细胞HCO3-的产生同时因胃壁血流减少又不能将扩散至胃壁内的H+及时清除种种因素均可导致SU的发生.持续性酸中毒未能纠正也可使胃壁pH下降对SU的发生不无影响(4)代谢产物的影响：胃黏膜各种细胞特别是胃黏膜表面上皮细胞的频繁更新使得膜磷脂的代谢产物-花生四烯酸增多做为底物在环加氧酶的催化下合成前列腺素其中产量较多的PGl2和PGE2有很强的生物活性对胃黏膜有保护作用.PGl2可抑制胃酸的分泌增加胃黏膜血流量增加黏膜HCO3-和黏液的分泌防止H+逆行扩散.PGE2扩张血管对改善胃黏膜血循环的作用尤为明显.在胃黏膜中PGl2的含量要较PGE2多10倍以上.由于前列腺素的保护作用称之为PG-介导防卫系统.阿司匹林和酒精之所以能诱发急性胃黏膜蹭就是由于它们可严重阻止PG的合成.动物实验先给动物喂食PGE2再给予阿司匹林可以防止SU的发生.在应激状态下特别是胃黏膜缺血和缺氧的情况下PG产生减少而且还会出现其他一些炎性介质的失控比如在环加氧酶作用减PG产生减少的同时由于5-脂加氧酶作用的加强花生四烯酸转而代谢为白三烯和血小板激活因子(PAF.白三烯是一种收缩血管物质PAF有聚集血小板的作用这些介质的产生更加重了胃黏膜缺血和缺血性损害.另外胃黏膜下的肥大细胞(MC)也可产生一些介质MC是疏松结缔组织中很常见的细胞多沿小血管分布是一种对外界刺激十分敏感的组织反应细胞在人体与外界抗原接触机会最多的部位如皮肤呼吸道消化道等MC的数量特别.胃黏膜下有为数众多的MC受到应激和缺血等刺激可产生脱粒释放组织胺粒细胞趋化因子肝素白三烯PAF等其中很多活性物质均可促使SU的发生比如组织胺能扩张毛细血管前括约肌和小动脉但收缩黏膜的毛细血管致使胃黏膜下充血而使黏膜缺血.组织胺还可刺激胃酸分泌增加黏膜下血管通透性.肝素能抑制上皮细胞DNA多聚酶的活性妨碍上皮细胞的更新.动物实验也证明电刺激迷走神经可出现肥大细胞的脱粒.黏膜缺血的后果是毛细血管内皮细胞产生毒性氧代谢产物如NO(内皮细胞衍生松弛因子EDRF)是强烈的血管扩张物质导致微循环完全停滞使黏膜损害成为不可逆性(5)幽门螺杆菌(Hp)感染：自1983年从慢性活动性胃炎病人的胃黏膜上培养出Hp以后它和溃疡病及胃炎的关系一直引起人们的兴趣.Hp可产生强活性的尿毒酶使胃黏膜上皮表面的尿素快速分解产生NH3.虽NH3为弱碱性但Hp能产生使粘多糖聚合物分解的酶破坏覆盖黏膜表面的黏液层.此外还能产生过氧化氢酶磷脂酶蛋白水解酶等均可损伤上皮细胞.据报道十二指肠溃疡病人Hp的检出率为85%胃溃疡病人为53%但Hp是造成溃疡病的病原菌还是溃疡发生后的并存菌还难以确定.现认为Hp可造成急性胃炎但很少产生急性溃疡也不会引起显性出血(6)胆盐的作用：不少腹部大手术后常有网膜功能丧失或者是器质性如胃次全切除术后的重建成胆肠间的短路或者是功能性如胃肠道淤张越是术后恢复不顺利的病人这种消化液逆流的现象越容易发生常常是器质性和功能性原因均存在.胆盐对胃黏膜的作用不容忽视胆盐被认为是除阿司匹林和酒精以外造成胃黏膜损害排行第3位的物质.胆盐可降低胃黏膜损害排行第3位的物质.胆盐可降低胃黏膜的电位差增加胃黏膜的通透性使阳离子如H+Na+等容易穿透黏膜而扩散.胆盐对黏膜上皮细胞膜的脂质有溶解作用可损伤胃黏膜.动物实验证明牛磺胆酸可抑制离体胃黏膜的分泌还可抑制黏膜上皮细胞的ATP酶　从病因角度来看外科SU发生常常是综合因素的结果(图4.对某些危重患者来说甚至可以认为SU实际上是多器官功能障碍综合征(MODS)在胃(上消化道)的表现。