新生儿缺氧颅内出血

新生儿颅内出血是常见的一种脑损伤系由产伤和缺氧引起预后较差　病因　一切在产前、产程中和产后可以引起胎儿或新生儿缺氧、缺血的因素都可导致颅内出血早产儿多见因胎儿头过大、头盆不称、急产、臀位产、高位产钳和多次吸引器助产使胎儿头部受挤压亦可造成产伤性颅内出血足月儿多见此外快速输注高渗液体机械通气不当等可致医源性颅内出血；

早产儿因颅骨较软在使用面罩加压给氧、头皮静脉穿刺或气管插管时常将头部固定于仰卧位可因此压迫枕骨而造小脑出血；母有原发性血小板减少性紫癜病史或孕期使用抗惊厥药（苯妥因钠苯巴比妥）、抗结核药（利福平）者亦可引起胎儿或新生儿颅内出血新生儿肝功能不成熟、凝血因子不足也是引起出血的一个原因　发病机制〃一）产伤性颅内出血　分娩过程中胎头所受压力过大局部压力不均或头颅在短时间内变形过速者均可导致大脑镰、小脑天幕撕裂而致硬脑膜下出血；

脑表面静脉撕裂常伴蛛网膜下腔出血〃二）缺氧缺血性颅内出血　①缺氧和酸中毒直接损伤毛细血管内皮细胞；使其通透性增加或破裂出血②缺氧和酸中毒损伤脑血管自主调节功能形成压力被动性脑电流当体循环压力升高时脑血流量增加导致毛细血管破裂相反在血压下降时脑血流量减少而致缺血性改变缺血坏死区内可有出血灶③≤32周早产儿在大脑侧脑室和第四脑室周围的的室管膜下以及小脑软脑膜下的外颗粒层均留存有胚胎生发层基质该组织是一个未成熟的毛细血管网其血管壁仅有一层内皮细胞缺乏胶原组织支撑小毛细管脆弱当动脉压突然升高时即可导致毛细管破裂出血室管膜下血液向内可穿破室管膜引起脑室内出血脑室周围纤溶系统活跃故向外可扩做散到白质致脑实质出血脑室周围静脉系统呈U形当缺氧或血压下降血流改变方向时即易引起血液淤滞毛细血管床历力增加而破裂；

部分足月儿在室管膜下亦仍残留生发层基质故也可能发生出血而其脑室内出血则大多来自脉络丛〃三）医源性颅内出血　过多搬动婴儿、输注高渗液体或输液过快、频繁吸引和气胸等均可使血压急剧上升引致脑血流变化而造成颅内出血　临床表现　颅内出血的症状和体征与出血部位及出血量有关常见者包括：①意识形态改变；

如激惹、过度兴奋、淡漠、嗜睡、昏迷等；②眼症状：凝视、斜视、眼球上转困难、眼球震颤等；③颅内压增高表现：脑性尖叫、前卤隆起角弓反张惊厥等；

④呼吸改变；增快或缓慢不规则或呼吸暂停等；⑤肌张力：早期增高以后减低；⑥瞳孔：不对称对光反应不良固定和散大；⑦其他：无原因可解释的黄疸和贫血各类型颅内出血的特点如下〃一）硬脑膜下出血　多数为产伤致的天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破撇所造成的急性大量出血在数分钟或几小时内神经系统症状恶化、呼吸停止死亡；

亚急性者在出生24小时后出现症状以惊厥为主有局灶性脑征如偏瘫、眼斜向瘫痪侧等；亦有症状在新生儿期不明显而在出生数月后产生慢性硬脑膜下积液有惊厥发作、发育迟缓和贫血等〃二）原发性蛛网膜下腔出血出血起源于蛛网膜下腔内的桥静脉典型症状是在生后第2天发作惊厥发作间歇情况良好大多数预后良好个别病例可因粘连而出现脑积水后遗症、少量出血者无症状；

大量出血者常于短期内死亡〃三）脑室周围-脑室内出血　多见于早产儿根据头颅CT图象可分为四级：Ⅰ级脑室管膜下出血；

Ⅱ级脑室内出血无脑室扩大；Ⅲ级脑室内出血伴脑室扩大；Ⅳ级脑室内出血伴脑实质出血大部分在出生3天内发病最常见症状为Mo反射消失肌张力低下淡漠及呼吸暂停小量Ⅰ、Ⅱ出血可无症状预后较好；

Ⅲ、Ⅳ出血则神经系统症状进展快在数分钟到数小时内意识状态从迟钝转为昏迷瞳孔固定对光反应消失惊厥及去大脑强直状态血压下降；

心动过缓呼吸停止死亡；部分患儿在病程中有好转间隙有的患儿病情不再加重有的经过稳定期后出现新的症状存活者常留有脑积水和其他神经系统后遗症〃四）小脑出血　多发生在胎龄<32周的早产儿常合并肺透明膜病、肺出血临床症状不典型大多数有频繁呼吸暂停心动过缓最后因呼吸衰竭死亡　诊断　病史和临床表现仅能提供诊断线索脑脊液检查如为均匀血性并发现皱缩红细胞则有助于诊断但检查正常亦不能排除本病且病情危重时不宜进行此操作影象学检查有助确诊CT和B超扫描可提示出血部位和范围有助于判断预后　治疗〃一）支持疗法〃二）控制惊厥〃三）降低颅内压　对伴有颅内高压者可使用地塞米松每次0.5~1.0mg/kg每日2次静脉滴注如有瞳孔不等大、呼吸节律不整、叹息样呼吸或双吸气时可使用甘露醇剂量根据病情决定一般每次0.25~0.5mg/kg静脉推注〃四）止血药∩选择使用维生素K1、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克络（安络血）和立止血（reptilase）等〃五）脑代谢激活剂　出血停止后可给予胞二磷胆碱静脉滴注0.1g/次加入5%~10%葡萄糖液50ml每日1次10~14天为1疗程；

脑活素2ml稀释后静滴每日1次10~14天为1疗程恢复期可给脑复康每日0.2g连续服药3个月〃六）脑硬膜穿刺　用于硬脑膜下出血患儿每日1次每次抽出量不超过15ml〃七）出血后脑积水∩进行脑室穿刺引流维持7天后撤除如头围继续增大可考虑脑积水分流术　预后　新生儿颅内出血的预后不易确定与其原因、出血量、部位、类型及其他围生期因素有关一般认为足月儿、急性缺氧、20分钟Apgar评分正尝蛛网膜下腔出血、室管膜下腔出血、小量脑室内出血及额叶小血肿等预后较好；

早产儿或小于胎龄儿、慢性缺氧、20分钟Apgar评分过低、大量脑室内出血伴脑室扩大、顶枕部脑实质出血或同时伴有顽固低血糖者预后差存活者常留有癫痫、脑瘫、智力低下、视力或听力障碍、共济失调等后遗症低出生体重儿颅内出血患者中10%~15%发生脑积水颅内压增高症状可有可无其中65%患儿可能停止发展或恢复　预防〃一）加强孕妇保健工作及时发现高危妊娠预防早产提高产科技术减少难产所致产伤和窒息母有原发性血小板减少性紫癜病史者应给予糖皮质激素、静注免疫球蛋白等治疗〃二）预防医源性颅内出血〃三）预防脑血流动力学紊乱防止突然和（或）持续的脑血流过高如高碳酸血症高血压迅速扩容时等〃四）药物预防　曾对苯巴比妥、消炎痛、止血敏、尼莫地平等不少药物进行过动物和临床试验尚未得出肯定结论