初步诊断为a型地中海贫血中间型

正常成人血红蛋白中的珠蛋白是由四条肽链所组成的本病是由于珠蛋白基因的缺失或点突变所致.组成珠蛋白的肽链有4种即αβγδ链分别由其相应的基因编码这些基因的缺失或点突变可造成各种肽链的合成障碍致使血红蛋白的组分改变.通常将地中海贫血分为αβγ和δ等4种类型其中以β和α地中海贫血较为常见.正常成人的血红蛋白有三种：HbA（a.β）占血红蛋白总量的95％～97％由2条a链与2条β链组成；

HbAz（a.β）链与2条β链组成；占规～3％；HbF（aδ）<2％由2条a链与2条δ链组成.HbF是胚胎期的主要血红蛋白妊娠后34～36周以前HbF占血红蛋白总量的90％～95％新生儿占50％～85％一岁左右降至成人水平.HbAz在胚胎中出现较晚出生6～12个月后与成人含量相同.HbA则出生后增多很快至6月后达成人水平.而胚胎中最早出现的是HbGowerl（E.）HbGower巨（a.）及HbPortland（8.y；

）这些Hb在胚胎10周后逐渐被HbF所替代正常成人Hb中Gowerl已经消失在脐血中可有极微量的HbPortlqnd.1.β地中海贫血人类β珠蛋白基因簇位于11p15.5.β地中海贫血（简称β地贫）的发生主要是由于基因的点突变少数为基因缺失.基因缺失和有些点突变可致β链的生成完全受抑制称为β0地贫；

有些点突变使β链的生成部分受抑制则称为β＋地贫.地中海贫血是由于珠蛋白基因组织和结构的多种突变使基因表达发生了部分β少或完全；

aβ在肝肝内制造障碍（平常用aβ－或aβ＋表示）导致一种或几种正常的珠蛋白链合成减少或缺如所造成的组成珠蛋白的肽链高度异质性综合征.不同类型海贫的临床表现差别极大最重者可于胎儿出生前即死亡最轻者可以终身不贫血无症状.临床所见大多是介于这两者之间的贫血患者具有低色素小红细胞和靶形红细胞并有血红蛋白成分的各种改变.重型多生长发育不良常在成年前死亡.轻型及中间型患者一般可活至成年并能参加劳动倘注意节劳及饮食起居可以减少并发症改善症状.地中海贫血预防与调理（一）预防广泛有效地开展遗传咨询与产前诊断为最有效的预防手段尤其要在多发区普及预防宣传.我国产前诊断方法已达国际水平应努力推广应用.HbH患者应避免使用氧化剂药物如磺胺类非那西汀类药物.对于脾亢白细胞减少者应防止空气污染及交叉感染.（二）调理1.生活调理地中海贫血患者往往体虚卫外不固要慎起居适寒温注意预防外感；

多进行户外活动；呼吸新鲜空气；进行适宜的体育锻炼气功锻炼打太极拳等有助于增强体质和抗病能力.2.饮食调理注意饮食调养宜进食营养丰富的食物凡辛辣厚味过于滋腻生冷不洁之物当禁食或少食.由于小儿脾肾常不足的生理特点喂养要合理以免饥饱无常偏食饮食不洁损伤小儿脾胃.健脾养血可选以下食疗方：（1）乌龙大枣汤：乌鸡1只龙眼肉ling3砂仁159大枣509加水适量加油盐调味文火炖2小时食肉饮汤.（2）冬虫夏草炖鸡：乌鸡1只冬虫夏草天意次仁309当归109加水适量加油盐调味文水炖2小时食肉饮汤.3.精神调理注意精神调养对于虚劳血虚的预防有重要意义.七情过激易使阴血暗耗既是致病之因又可加剧进程.所以本病患者应保持心情舒畅乐观.地中海贫血又称海洋性贫血.是一组遗传性溶血性贫血.其共同特点是由于珠蛋白基因的缺陷使血红蛋白中的珠蛋白肽链有一种或几种合成减少或不能合成.导致血红蛋白的组成成分改变本组疾病的临床症状轻重不一大多表现为慢性进行性溶血性贫血.本病以地中海沿岸国家和东南亚各国多见我国长江以南各戍有报道以广东广西海南四川重庆等省区发病率较高在北方较为少见.病因和发病机制本病是由于珠蛋白基因的缺失或点突变所致.组成珠蛋白的肽链有4种即αβγδ链分别由其相应的基因编码这些基因的缺失或点突变可造成各种肽链的合成障碍致使血红蛋白的组分改变.通常将地中海贫血分为αβδβ和δ等4种类型其中以β和α地中海贫血较为常见.1.β地中海贫血人类β珠蛋白基因簇位于11p15.5.β地中海贫血（简称β地贫）的发生主要是由于基因的点突变少数为基因缺失.基因缺失和有些点突变可致β链的生成完全受抑制称为β0地贫；

有些点突变使β链的生成部分受抑制则称为β＋地贫.β地贫基因突变较多迄今已发现的突变点达100多种国内已发现28种.其中常见的突变有6种：①β41-42（-TCTT)约占45%；

②IVS-Ⅱ654(C→T)约占24%；③β17(A→T；约占14%；④TATA盒-28(A→T)约占9%；⑤β71-72（+A)约占2%；

⑥β26(G→A)即HbE26约占2％.重型β地贫是β0或β＋地贫的纯合子或β0与β+地贫双重杂合子因β链生成完全或几乎完全受到抑制以致含有β链的HbA合成减少或消失而多余的α链则与γ链结合而成为HbF(a2γ2）使HbF明显增加.由于HbF的氧亲合力高致患者组织缺氧.过剩的a链沉积于幼红细胞和红细胞中形成a链包涵体附着于红细胞膜上而使其变僵硬在骨髓内大多被破坏而导致无效造血.部分含有包涵体的红细胞虽能成熟并被释放至外周血但当它们通过微循环时就容易被破坏；

这种包涵体还影响红细胞膜的通透性从而导致红细胞的寿命缩短.由于以上原因患儿在临床上呈慢性溶血性贫血.贫血和缺氧刺激红细胞生成素的分泌量增加促使骨髓增加造血因而引起骨骼的改变.贫血使肠道对铁的吸收增加加上在治疗过程中的反复输血使铁在组织中大量贮存导致含铁血黄素沉着症.轻型地贫是β0或β+地贫的杂合子状态β链的合成仅轻度减少故其病理生理改变极轻微.中间型β地贫是一些β+地贫的双重杂合子和某些地贫的变异型的纯合子或两种不同变异型珠蛋白生成障碍性贫血的双重杂合子状态其病理生理改变介于重型和轻型之间.2.α地中海贫血人类a珠蛋白基因簇位于16Pter-p13.3.每条染色体各有2个a珠蛋基因一对染色体共有4个a珠蛋白基因.大多数a地中海贫血（简称a地贫）是由于a珠蛋白基因的缺失所致少数由基因点突变造成.若仅是一条染色体上的一个a基因缺失或缺陷则α链的合成部分受抑制称为a+地贫；

若每一条染色体上的2个a基因均缺失或缺陷称为a0地贫.重型α地贫是a0地贫的纯合子状态其4个a珠蛋白基因均缺失或缺陷以致完全无a链生成因而含有a链的HhAHbA2和HbF的合成均减少.患者在胎儿期即发生大量γ链合成γ4（HbBarts）.HbBarts对氧的亲合力极高造成组织缺氧而引起胎儿水肿综合征.中间型和α地贫是α0和a+地贫的杂合子状态是由3个a珠蛋白基因缺失或缺陷所造成患者仅能合成少量α链其多余的β链即合成HbH（β4）.HbH对氧亲合力较高又是一种不稳定血红蛋白容易在红细胞内变性沉淀而形成包涵体造成红细胞膜僵硬而使红细胞寿命缩短.轻型α地贫是a+地贫纯合子或a0地贫杂合子状态它仅有2个a珠蛋白基因缺失或缺陷故有相当数量的a链合成病理生理改变轻微.静止型a地贫是a+地贫杂合子状态它仅有一个α基因缺失或缺陷a链的合成略为减少病理生理改变非常轻微.临床表现和实验室检查（一）β地中海贫血根据病情轻重的不同分为以下3型.1.重型又称Cooley贫血.患儿出生时无症状至3～12个月开始发病呈慢性进行性贫血面色苍白肝脾大发育不良常有轻度黄疽症状随年龄增长而日益明显.由于骨髓代偿性增生导致骨骼变大髓腔增宽先发生于掌骨以后为长骨和肋骨；

1岁后颅骨改变明显表现为头颅变大额部隆起颧高鼻梁塌陷两眼距增宽形成地中海贫血特殊面容.患儿常并发气管炎或肺炎.当并发含铁血黄素沉着症时因过多的铁沉着于心肌和其它脏器如肝胰腺脑垂体等而引起该脏器损害的相应症状其中最严重的是心力衰竭它是贫血和铁沉着造成心肌损害的结果是导致患儿死亡的重要原因之一.本病如不治疗多于5岁前死亡.实验室检查：外周血象呈小细胞低色素性贫血红细胞大小不等中央浅染区扩大出现异形靶形碎片红细胞和有核红细胞点彩红细胞嗜多染性红细胞豪-周氏小体等；

网织红细胞正常或增高.骨髓象呈红细胞系统增生明显活跃以中晚幼红细胞占多数成熟红细胞改变与外周血相同.红细胞渗透脆性明显减低.HbF含量明显增高大多＞0.40这是诊断重型β地贫的重要依据.颅骨X线片可见颅骨内外板变薄板障增宽在骨皮质间出现垂直短发样骨刺.2.轻型患者无症状或轻度贫血脾不大或轻度大.病程经过良好能存活至老年.本病易被忽略多在重型患者家族调查时被发现.实验室检查：成熟红细胞有轻度形态改变红细胞渗透脆胜正常或减低血红蛋白电泳显示HbA2含量增高（0.035～0.060)这是本型的特点.HbF含量正常.3.中间型多于幼童期出现症状其临床表现介于轻型和重型之间中度贫血脾脏轻或中度大黄疽可有可无骨骼改变较轻.实验室检查：外周血象和骨髓象的改变如重型红细胞渗透脆性减低HbF含量约为0.40～0.80HbA2含量正常或增高.（二）a地中海贫血1.静止型患者无症状.红细胞形态正常出生时脐带血中HbBarts含量为0.01～0.02但3个月后即消失.2.轻型患者无症状.红细胞形态有轻度改变如大小不等中央浅染异形等；

红纽胞渗透脆性降低；变性珠蛋白小体阳性；HbA2和HbF含量正常或稍低.患儿脐血HbBarts含量为0.034～0.140于生后6个月时完全消失.3.中间型又称血红蛋白H病.此型临床表现差异较大出现贫血的时间和贫血轻重不一.大多在婴儿期以后逐渐出现贫血疲乏无力肝脾大轻度黄疽；

年龄较大患者可出现类似重型β地贫的特殊面容.合并呼吸道感染或服用氧化性药物抗疟药物等可诱发急性溶血而加重贫血甚至发生溶血危象.实验室检查：外周血象和骨髓象的改变类似重型β地贫；

红细胞渗透脆性减低；变性珠蛋白小体阳性；HbA2及HbF含量正常.出生时血液中含有约0.25HbBarts及少量HbH；

随年龄增长HbH逐渐取代HbBarts其含量约为0.024～0.44.包涵体生成试验阳性.4.重型又称HbBarts胎儿水肿综合征.胎儿常于30～40周时流产死胎或娩出后半小时内死亡胎儿呈重度贫血黄疽水肿肝脾肿大腹水胸水.胎盘巨大且质脆.实验室检查：外周血成熟红细胞形态改变如重型β地贫有核红细胞和网织红细胞明显增高.血红蛋白中几乎全是HbBarts或同时有少量HbH无HbAHbA2和HbF.诊断与鉴别诊断根据临床特点和实验室检查结合阳性家族史一般可作出诊断.有条件时可作基因诊断.本病须与下列疾病鉴别.1.缺铁性贫血轻型地中海贫血的临床表现和红细胞的形态改变与缺铁性贫血有相似之处故易被误诊.但缺铁性贫血常有缺铁诱因血清铁蛋白含量减低骨髓外铁粒幼红细胞减少红细胞游离原叶琳升高铁剂治疗有效等可资鉴别.2.传染性肝炎或肝硬化因HbH病贫血较轻还伴有肝脾肿大黄疽少数病例还可有肝功能损害故易被误诊为黄疽型肝炎或肝硬化.但通过病史询问家族调查以及红细胞形态观察血红蛋白电泳检查即可鉴别。