膀胱阴道瘘

性泌尿生殖道瘘最常见病因是医源性损伤最常见部位是膀胱其次是输尿管尿道相对少见.在发达国家中60%~80%发生在经腹子宫切除术后.在我国20世纪80年代前主要是分娩损伤所致本组资料也显示1990年以前有14例病因为产科因素占72%且复杂性瘘口多出现在1990年以前提示妇科手术瘘口相对简单修补后成功率高.膀胱好发于膀胱三角区和后壁与阴道宫颈相连处损伤类型为：膀胱被误切误扎膀胱撕裂挫伤膀胱麻痹等术中如发现有尿液自损伤处漏出或破口处见鲜红的膀胱黏膜以手指入破口探查为局限性囊腔者即可考虑膀胱损伤可自术前留置的导尿管注入美兰术野有蓝色液体流出即可确诊膀胱损伤.术后尿漏的主要表现为漏尿.漏尿出现时间因漏孔的原因不同而有所区别.分娩时压迫坏死型尿瘘及手术时组织剥离过度所致缺血坏死型尿瘘多在产后3~7d开始漏尿术中直接损伤者术后即开始漏尿.由于长期浸渍外阴臂部及大腿内侧可发生皮疹及感染.确诊后应根据具体情况制定处理方案少数早期小的膀胱瘘孔可安置导尿管持续引流2周左右瘘孔可能自行愈合.修补手术时机依瘘形成原因及发现时间而定新鲜的创伤性瘘(妇科手术损伤外伤或24h内确认的膀胱阴道瘘均可立即进行修补修补成功的关键在于：①充分术前准备：包括术前控制感染给予适当支持治疗.②明确损伤或瘘孔部位恰当选择术式瘘口距输尿管开口较近或伴输尿管瘘时分离缝扎时应输尿管插管.③瘘口完全切除并充分游离瘘口周围组织使膀胱阴道各层次分明.④各层组织分层无张力缝合各层旧能在互相垂直方向缝合避免缝合缝重叠;不留间隙促进组织愈合.缝合阴道粘膜膀胱黏膜时创沿对齐避免内翻.⑤充分膀胱引流膀胱损伤修补后应留置导尿管引漏必要时放置膀胱造瘘管并保证引流道通畅.为防止尿路感染应行间断膀胱冲洗.⑥加强术后护理.针对膀胱损伤的主要原因预防措施如下：①不断提高产科质量做好产前检查早期发现骨盆狭窄及胎位不正.加强妇保工作管理争取做到科学接生防止滞产和第二产程延长避免膀胱充盈.②难产手术后常规进行阴道检查疑有膀胱受压或损伤者留置尿管使膀胱空虚改善局部血运防止尿瘘形成.③遇子宫破裂者应检查输尿管膀胱有无损伤及时处理.④尿瘘修补术后.再孕需剖宫产术已有子女者建议绝育术术后3个月禁止性生活及阴道检查。