怎样治

甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism）简称甲旁亢　病因学　原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起的甲状旁腺激素分泌过多其病因不明病理变化如下　〃一）甲状旁腺蹭可分三种　1.腺瘤约占80％以上腺瘤小者埋藏于正常腺体中大者直径可几厘米腺瘤有完整的包膜常有囊变、出血、坏死或钙化瘤组织绝大多数属主细胞也可由透明细胞组成腺瘤内找不到残留的脂肪细胞蹭累及一个腺体者占90％多发性腺瘤少见腺瘤亦可发生于胸纵隔、甲状腺内或食管后的异位甲状旁腺　2.增生肥大近年来发现由主细胞增生所致的病例较前增多（约占15％左右）增生肥大时往往四个腺体均有累及外形不规则无包膜腺体中一般无囊肿、出血和坏死等改变细胞组织以大型水样透明细胞为主间有脂肪细胞由于增生区周围有组织的压缩形成假包膜易误为腺瘤　3.癌肿包膜、血管和周围组织有肿瘤细胞浸润、核分装、转移等　〃二）骨骼主要蹭为破骨或成骨细胞增多、骨质吸收呈不同程度的骨质脱钙结缔组织增生构成纤维性骨炎严重时引起多房囊肿样蹭及棕色瘤易发生病理性骨折及畸形新生儿组织中钙化少见以骨质吸收为主的骨骼蹭属全身性骨病分布以指骨、颅骨、下颌骨、脊椎和盆骨等处较为明显此外也可发生骨硬化等改变　〃三）钙盐的异位沉积肾脏是排泄钙盐的重要器官、如以排泄时尿浓缩及酸度等改变常可发生多个尿结石肾小管或间质组织中可发生钙盐沉积此外亦可在肺、胸膜、胃肠粘膜下血管内、皮肤、心肌等处发生钙盐沉积　发病机理　由于甲状旁腺激素分泌过多钙自骨动员至血循环引起血钙过高同时肾小管对无机磷再吸收减少尿磷排出增多血磷降低由于肿瘤的自主性、血钙过高不能抑制甲状旁腺故血钙持续增高如肾功能完好尿钙排泄量随之增加而使血钙稍下降但持续增多的甲状旁腺激素作用引起广泛骨质吸收脱钙等改变骨基质分解、粘蛋白、羟脯氨酸等代谢产物自尿排泄增多形成尿结石或肾钙盐沉着症（nephrocalcinosis）加以继发性感染等因素肾机能常遭受严重损害后期肾功能不全时磷酸盐不能充分排出血磷浓度反见回升而血钙则可降低又可刺激甲状腺分泌增多（瘤以外组织发生继发性功能亢进）本病虽以破骨细胞动员为主但成骨细胞活动亦有代偿性增加故血清碱性磷酸酶每见增高　病以20～50岁者较多见女性多于男性起病缓慢有以屡发肾结石而发现者有以骨痛为主要表现有以血钙过高而呈神经官能症症群起病者也有以多发性内分泌腺瘤病而发现者有始终无症状者临床表现可归纳为下列四组　〃一）高血钙低血磷症群为早期症状常被忽视　1.消化系统可有胃纳不振、便秘、腹胀、恶心、呕吐等症状部分患者伴有十二指肠溃疡采能与血钙过高刺激胃粘膜分泌胃泌素有关如同时伴有胰岛胃泌素瘤如卓-艾综合征（ZollingerEllisonsyndrome）则消化性溃疡顽固难治、部分患者可伴有多发性胰腺炎原因未明可能因胰腺有钙盐沉着胰管发生阻塞所致　2.肌肉四肢肌肉松弛张力减退患者易于疲乏软弱心动过缓有时心律不齐心电图示QT间期缩短　3.泌尿系统由于血钙过高致有多量钙自尿排出患者常诉多尿、口渴、多饮尿结石发生率也较高一般在60％～90％之间临床上有肾绞痛血尿或继发尿路感染反复发作后可引起肾功能损害甚至可导致肾功能衰竭本病所致的尿结石的特点为多发性、反复发作性、双侧性结石常具有逐渐增多、增大等活动性现象连同肾实质钙盐沉积对本策有诊断意义肾小管内钙盐沉积和质钙盐沉着可引起肾功能衰竭在一般尿结石患者中约有2％～5％由本病引起　除上述症群外尚可发生肾实质、角膜、软骨或胸膜等处的异位钙化　〃二）骨骼系症状初期有骨痛可位于背部、脊椎、髋部、胸肋骨处或四肢伴有压痛下肢不能支持重量行走困难常被误诊为关节炎或肌肉蹭；

裁后渐现骨骼畸形（部分患者尚有骨质局部隆起等骨囊表现）身长缩短可有病理性骨折甚而卧床不起　〃三）其他症群　少数患者可出现精神症状如幻觉、偏执病多发性内分泌腺瘤Ⅰ型（胃泌素瘤、垂体瘤伴甲状旁腺腺瘤有时伴胃肠类癌瘤称Wermer综合征）或Ⅱ型（Sipple综合征：嗜铬细胞瘤甲状腺髓样癌伴甲状旁腺功能亢进症）　X线检查　X片上所见的主要改变为：①骨膜下皮质吸收、脱钙②囊肿样变化较少见③骨折及（或）畸形全身性骨骼如骨盆、颅骨、脊柱或长短骨等处的脱钙、骨折和畸形等改变均常见于本病但以指骨内侧骨膜下皮质吸收、颅骨斑点状脱钙牙槽骨板吸收和骨囊肿形成为本病的好发蹭（阳性率80％）有助于诊断少数患者尚可出现骨硬化和异位钙化这种骨骼的多形性改变可能与甲状旁腺激素对破骨细胞和成骨细胞的作用降钙素的代偿和蹭的腺体呈间歇性活动有关Ｘ线中尚可见到多发性反复发生的尿结石及肾钙盐沉着症对诊断均有价值　实验室检查　〃一）血　1.早期血钙大多增高对诊断最有意义血钙如反复多次超过2.7mmol/L（10.8mg/dl）应视为疑似病例超过2.8mmol/L（11.0mg/dl）意义更大早期病例的血钙增高程度较轻且可呈波动性故应多次反复测定血钙经常维持于正常水平在本病中是极罕见的但肾功能不全时血磷上升后血钙常降低血钙浓度与血清甲状旁腺素浓度和甲状旁腺肿瘤重量之间存在平行关系　2.血磷多数低于1.0mmol/L（3.0mg/dl）但诊断意义不如钙增高特别在晚期病例肾功能减退时磷排泄困难血磷可被提高　3.血清甲状旁腺素测定测定血清iPTH以及血钙可将患者分为：①原发性甲旁亢需手术治疗②高钙原因需进一步检查二组在经病理证实的原发性甲旁亢中90％患者的血清iPTH和钙均明显高于正常值如仅有血钙增高而iPTH基本不增高则应考虑癌症或其他原因所致的血钙增高继发性甲旁亢时血iPTH也可明显增高但血钙多数正常或偏低国内一组血清正常值：冬季23.5±0.12夏季19.2±7.7pg/ml　PTH的测定可采用放射免疫法（RIA）主要测定PTH的中段或羧基端系非活性片段虽与临床有良好相关但可受肾功能不全的干扰故而目前争取采用双部位免疫放射测量（IRMA）法测定PTH全分子则临床相关良好结果不受肾脏病的干扰能很好分辨正常甲旁减原发性甲旁亢以及肿瘤所致血钙过高症　4.血浆125（OH）2D本病中过多PTH可兴奋肾1a-羟化酶活性而使血浆125（OH）2D含量增高国内一组血清正常值：冬季13.2±3.8ng／ml夏季18.9±6.5ng／ml　5.血清碱性磷酸酶在单纯表现为尿结石者早期可正常但有骨岔现者几乎均有不同程度的增高超过12金氏单位有时可达70金氏单位以上　6.血清抗酒石酸酸性　磷酸酶（tartrateresistanceacidphosphataseTRAP）在骨吸收和骨转换增高时血清TRAP浓度增高在本病中血清TRAP常成倍增高手术治疗如成功可于术后1～2周内明显下降甚至达正常北京协和医院一组正常值为7.2±1.9IU/L　〃二）尿尿钙、磷排泄量增加主要因为血钙过高后肾小管滤过增加尿钙也增多患者低钙饮食3天后（每日摄钙低于150mg）24小时尿钙排泄仍可在200mg以上而正常人则在150mg以下；

如在普通饮食下进行则本病尿钙常超过250mg但尿钙排泄量可受维生素Ｄ和日光照射强弱以及有无尿结石等许多因素影响故估价尿钙意义时应作具体分析收集尿时应予酸化以免钙盐沉淀影响结果如有尿路感染尚有蛋白尿脓尿血尿等发现此外尚可发现尿中cAMP及羟脯氨酸排泄增多后者增多系骨质吸收较灵敏指标　〃三）皮质醇抑制试验大量糖类皮质激素具有抗维生素D的作用（抑制肠道吸收钙等）可降低由结节病、维生素D中毒、多发性骨髓瘤、转移癌或甲状腺功能亢进症引起的血钙过高而对本病所致的血钙过高则无作用方法为口服氢化可的松50mg一日3次共10天　诊断　∵有下列特点之一者应疑为本症：①屡发活动性尿结石或肾钙盐沉着；

②骨质吸收、脱钙、甚而囊肿形成特别当累及上述好发部位时　除临床表现外诊断依据要点为：①血钙过高平均在10.8～11.0mg/dl以上；

②iPTH增高已如前述如血钙过高伴有iPTH增高结合临床和Ｘ线检查可诊断为本病如同时尚有尿钙增多血磷过低则更典型　鉴别诊断　鉴别诊断时主要除外其他原因所致的血钙过高症及继发性甲状旁腺功能亢进症如癌症不论有无转移常有血钙过高症其他如多发性骨髓瘤结节波sarcoidosis）乳-碱综合征、维生素D、噻嗪类利尿剂中毒等均有血钙过高症但一般可被皮质醇抑制而本病的血钙过高症不被抑制血清碱性磷酸酶在本病中多增高而骨髓瘤者为正常此外还须区别继发性甲状旁腺功能亢进症　病以手术治疗为主仅在高血钙症等极轻微（在2.9mmol/L或11.5mg/dl以下）或年老、体弱（如有重度肾功能衰竭）不能进行手术时可试用药物治疗　〃一）甲状旁腺肿瘤的定位初次手术时在有经验的外科医师手中基本可顺利解决未必一定需要特殊的定位检查但可作简易检查如食道吞钡Ｂ超声仪等有创性的定位检查如动脉造影颈静脉插管分段取样检测iPTH浓度（引流肿瘤的标本含有高浓度激素）主要用于初次探查因肿瘤异位等特殊困难而遭失败拟作二次探查的患者中　〃二）手术探查和治疗探查时必须详细寻找四枚腺体以免手术失败术中需作冰冻切片鉴定如属腺瘤应切除腺瘤但须保留一枚正常腺体：如属增生则应切除其三第四枚腺体切除50％左右异位的腺体多数位于纵膈可顺沿甲状腺下动脉分枝追踪搜寻常不必打开胸骨如手术成功血清甲状旁腺激素浓度及血、尿钙、磷异常代谢可获得纠正血磷可于术后迅速升至正常而血钙亦可在1～3天后下降至正常范围内在伴有明显骨病者则因术后钙、磷大量沉积于脱钙的骨骼血钙可于术后1～3天内降至过低水平（5～8mg/dl）反复出现口唇麻木和手足搐搦可静脉注射10％葡萄糖酸钙10ml每日2～3次有时每日需要量可多至100ml或30～50ml溶于500～1000ml5％葡萄糖液内静脉点滴症状于3～5天内可得改善如低钙持续1月以上提示有永久性甲状旁腺功能减退可能需补充维生素D如补钙后血钙正常而仍有搐搦尚需考虑补镁（详见甲状旁腺功能减退症）手术成功后血钙、磷多数可望在一周内恢复正常但碱性磷酸酶则在骨骼修补期间可长期持续升高手术后如有复发、则需再次手术　〃三）西咪替渡阻滞PTH的合成和／或分泌故iPTH浓度可降低血钙也可降至正常但停药后可出现反跳升高用量每次300mg每日3次　〃四）其他术后对骨病及尿结石仍需进一步处理以期恢复劳动力：①骨蹭于术后宜进高蛋白高钙磷饮食并补充钙盐每日3～4g②尿路结石应积极排石或于必要时作手术摘除