腰椎管狭窄

1 非手术治疗 以往对有症状的腰椎管狭窄多主张行早期手术治疗因为认为该病总是进展性的然而近年来的研究结果表明应先行一阶段保守治疗后再确定是否需行手术治疗〔1〕 非手术治疗的方法包括：用药改变活动方式应用支具和硬膜外激素封闭.哪一种方法也未能证实肯定有效.非类固醇抗炎药除减轻神经受压所致的炎性反应外还具有止痛效果.这类药物应用较多但尚未见到治疗腰椎管狭窄获得确切疗效的研究.扑热息痛影响肝肾功能非类固醇抗炎药可致胃及十2指肠溃疡也影响肝肾功能用药时应注意.经双盲交叉对比研究结果表明肌注降钙素(Calcitonin)可减轻疼痛增加行走的距离〔1.2.4. 治疗腰椎管狭窄较有效的理疗方法是拉力(stretching)疗法腰肌强度锻练和无氧降训练.骑静止的自行车对有些病人很有效这种锻练腰呈屈曲位多数病人能耐受.用马具设计的踏车行走锻练因腰椎不受力故对腰椎管狭窄的病人也很有用.用于软组织理疗的方法较多包括：热疗冰疗超声按摩电刺激和牵引等方法虽较常用但对腰椎疾患的疗效尚未得到证实.然而对辅助腰椎活动和进行更强的理疗做准备还是有益的锻练和理疗较安全可延迟手术治疗锻练可改善病人全身情况即使不减轻症状也有利于更好地接受手术治疗〔1-3〕 腰围保护可增加腰椎的稳定性以减轻疼痛但应短期应用以免发生腰肌萎缩. 硬膜外激素封闭治疗腰椎管狭窄的方法仍有争议一般认为用于治疗根性痛的疗效较差.Cuckler等人前瞻性研究了一组病人用于减轻根性疼痛经双盲交叉对比研究结果表明在对照组(硬膜外注射生理盐水)与实验组(硬膜外注射激素)之间没有显著性差异.Rosen等 人回顾性研究了一组应用硬膜外激素治疗的病人60%疼痛症状短期有减轻仅有25%疼痛症状长期有减轻. Derby等人研究的结果表明对硬膜外激素封闭治疗反应好其手术治疗也取得满意的效果对硬膜外激素封闭治疗反应差其手术治疗也未取得满意的效果对根性痛<1年者应用激素封闭治疗不能预测手术效果.Rosen等人回顾性研究了一组应用硬膜外激素治疗的病人(40例)24例(60%)疼痛症状短期有减轻10例(25%)疼痛症状长期有减轻.Ciocon等人对30例腰椎管狭窄患者进行硬膜外激素封闭治疗每周1次连续3次疼痛减轻长达10个月.硬膜外激素封闭疗法治疗腰椎管狭窄虽有硬膜外血肿感染和化学性脑膜炎等并发症但在非手术治疗中仍是一种重要的治疗方法.不少作者认为具有相对安全副作用小病人易于接受等 优点〔1.2. 2 手术治疗 2.1 手术指证 当病人生活质量降低和因疼痛不可耐受且经保守治疗无效时应考虑手术治疗同时症状和体征应与影像学检查结果相一致.单纯影像学改变绝不能作为手术适应证.必须强调：手术治疗目的是减轻下肢适应症状而不是减轻腰痛虽然术后腰痛也有减轻手术目的是减轻症状而不是治愈.术后远期随访中仍有增生再长入减压区的可能使神经受压症状复发.手术也不可能使已经发生退行性改变的椎间盘和小关节恢复正常.也不能中止脊椎退行性改变的自然发展过程〔1. 腰椎管狭窄减压术式文献报告很多基本上分为广泛椎板切除减压和有限减压两类. 2.2 标准的广泛椎板切除减压方法 在所有受累的脊柱横向平面由侧隐窝的外界去除椎板和黄韧带受累神经根在直视下从硬膜起始部至神经孔出口的整个行程行彻底减压所有嵌压神经根的侧隐窝行减压尽管临床症状提示仅为单平面狭窄单侧神经根受压.理由是椎管狭窄是一种多平面疾病单平面减压远期效果不理想〔1.2〕 2.3 有限减压方法 理由是退变性椎管狭窄多为阶段性主要为黄韧带打折增生性肥厚小关节和关节囊的增生以及纤维环膨出所致.在矢状面骨性椎管常常不狭窄.因而应行选择性的有限减压以保留较多的后部骨和韧带结构从理论上讲可减少术后发生脊椎不稳定.该操作斜行椎板切除是将椎板外侧前部斜行切除选择性的行单侧或双侧以及平面部分椎板切除或椎板成形术.McCulloch〔56〕介绍的方法：后正中皮肤切口(单平面5cm)向两侧游离后分别作双侧减压一般先行左侧.距中线1cm弧形切开腰背筋膜避免损伤棘上和棘间韧带顺棘间韧带和椎间隙向侧方剥分离椎旁肌单侧椎板切除范围：向上达黄韧带起点处向下至黄韧带止点(连带下位椎体上1/4椎板.内侧小关节切除至椎弓内界以保证达到关节突下彻底减压对Ⅰ.滑脱同时行横突间植骨.然后在另一侧行类似手术.这种保留棘上棘突和棘间韧带的技术称之为减压术(Microdecompression〔6. 多平面椎板切除减压方法与标准的广泛椎板切除减压方法相比较的前瞻性与随机分组研究的结果已有报告.这两种方法平均随访3.7年其临床结果相似.多平面椎板切除减压手术时间较长发生神经损伤为12%.多平面椎板切除减压中26%因术中减压不理想不得已又改为标准的广泛椎板切除减压的术式. 近年来人们主张对双平面狭窄的患者行选择性椎板切除应通过神经学检查选择其中之一为引起症状的平面(责任椎)可行走路前后检查或选择性神经阻滞.某一神经根阻滞后症状消失即表明该神经根受压.一组报告中28 例两平面解剖性椎管狭窄中23例(82%)认为是一平面引起症状5例(18%)认为是两平面引起症状减压手术仅在认为引起症状的1~2个平面进行.虽是两平面狭窄但仅行一平面减压手术术后效果与两平面狭窄者相似〔6. 2.4 植骨融合问题 近年来对腰椎管狭窄减压术后行融合的作用讨论较多.减压后没有同时行植骨融合术已有并发腰椎滑脱的报告减压同时行小关节全切术后腰椎滑脱多达2倍是术后效果不好的原因之一.但同时行植骨融合术使手术复杂化延长了手术时间增加了失血量术后并发症增多康复时间延长一般认为同时行脊椎融合术对患者康复无益〔1.下列因素应考虑需同时行植骨融合术〔126~11〕 2.4.1 伴有退行性椎体滑脱 Laus等人报告单纯减压取得成功.这表明由于椎间隙变窄和增生性骨刺的作用该阶段可获得自然稳定.然而另有资料表明 同时行滑脱阶段融合有利于改善临床症状.Postachini等人报告16例术前有滑脱术后随访8.6年的结果其中6例单纯减压另10例同时行融合术发现未行融合者骨质长入椎管较多临床效果不及同时行融合者.近年来的文献分析资料表明若同时行滑脱阶段融合可获得更满意的手术效果〔1.5.Postacchinit 和Cinotti等人发现术后骨质增生在腰椎单纯减压未同时滑脱阶段融合者较常见. 2.4.2 伴有脊柱侧凸或后凸 对腰椎管狭窄合并退行性腰椎侧凸行广泛减压有造成脊柱失稳或畸形加重的可能.很有必要同时行关节融合术.但并不是所有椎管狭窄伴侧凸后凸者均行融合术是否同时行融合术撒于4个方面：①应考虑弯曲的柔韧性.如果在侧屈位X线片显示弯曲可部分纠正单纯减压有弯曲发展的危险.②弯曲是否为进展性若有进展就有融合的指证.③伴有椎体侧方滑脱表明该阶段不稳定单纯减压会加重不稳定.④侧凸凹侧有明显的神经受压时行凹侧椎板和部分小关节切除难以达到凹侧神经充分减压扩大减压需考虑融合术〔1。