什么是前置胎盘

胎盘前置分为完全性前置胎盘边缘性前置胎盘和部分性前置胎盘完全性前置胎盘往往初次出血的时间早约在妊娠28周左右反复出血次数频量较多有时一次大量出血即可使病人陷入休克状态；

边缘性前置胎盘初次出血发生较晚多在妊娠37～40周或临产后量也较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于两者之间临产后每次阵缩时子宫下段向上牵引出血往往随之增加部分性和边缘性前置胎盘患者破膜后胎先露如能迅速下降直接压迫胎盘流血可以停止破膜有利于胎先露对胎盘的压迫由于反复多次或大量阴道出血产妇可以出现贫血其贫血程度与出血量成正比出血严重者即陷入休克胎儿发生缺氧、窘迫以致死亡前置胎盘疾病概述正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁若胎盘附着于子宫下段甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处其位置低于胎儿先露部称为前置胎盘（placentaprevia）前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一是妊娠期的严重并发症处理不当能危及母儿生命安全其发生率国内报道为0.24％～1.57％国外报道为0.5％前置胎盘患者中85％～95％为经产妇尤其是多产妇其发生率可高达5％病因病理目前尚不清楚可能与以下因素有关1.子宫体部内膜蹭如产褥感染、多产、多次刮宫及剖宫产等引起子宫内膜炎或子宫内膜受损使子宫蜕膜血管生长不全当受精卵植入时血液供给不足为了摄取足够营养而扩大胎盘面积伸展到子宫下段2.胎盘面积过大如双胎的胎盘面积较单胎为大而达到子宫下段双胎的前置胎盘发生率较单胎高一倍3.胎盘异常如副胎盘主要胎盘在子宫体部而副胎盘则可达子宫下段近宫颈内口处4.受精卵滋养层发育迟缓当受精卵达子宫腔时尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段并在该处生长发育形成前置胎盘病床表现1.症状妊娠晚期或临产时发生无诱因的无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状偶有发生于妊娠20周左右者出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展宫颈管消失或宫颈扩张时而附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应地伸展导致前置部分的胎盘自其附着处剥离使血窦破裂而出血初次流血量一般不多剥离处血液凝固后出血可暂时停止偶尔亦有第一次出血量多的病例随着子宫下段不断伸展出血往往反复发生且出血量亦越来越多阴道流血发生时间的早晚、反复发生的次数、出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系完全性前置胎盘往往初次出血的时间早约在妊娠28周左右反复出血的次数频繁量较多有时一次大量出血即可使患者陷入休克状态；

边缘性前置胎盘初次出敌国发生较晚多在妊娠37～40周或临产后量也较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间部分性或边缘性前置胎盘患者破膜有利于胎先露对胎盘的压迫破膜后胎先露若能迅速下降直接压迫胎盘流血可以停止由于反复多次或大量阴道流血患者可出现贫血贫血程度与出血量成正比出血严重者可发生休克胎儿发生缺氧、窘迫甚至死亡2.体征患者一般情况随出血的多少而定大量出血时可有面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克现象腹部检查：子宫大小与停经周数相符因子宫下段有胎盘占据影响胎先露入盆故先露部高浮约有15%并发胎位异常尤其为臀位临产时检查：宫缩为阵发性间歇期子宫可以完全放松有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音诊断鉴别诊断1.病史妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性反复阴道流血应考虑为前置胎盘若出血早、量多则完全性前置胎盘的可能性大2.体征根据失血量而不同多次出血呈贫血貌急性大量出血可发生休克除胎先露有时高浮外腹部检查与正常妊娠相同失血过多可出现胎儿宫内缺氧严重者胎死宫内有时于耻骨联合上方可听到胎盘杂音但当胎盘附着在子宫下段后壁时则听不到3.阴道检查一般只作阴道窥诊及穹窿部扪诊不应行颈管内指诊以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血若为完全性前置胎盘甚至危及生命阴道检查适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式必须在有输液、输血及手术的条件下方可进行若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查近年广泛采用B型超声检查已很少再作阴道检查检查方法严格消毒外阴后用阴道窥器检查观察有无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌或引起出血的其他病灶窥诊后用一手示、中两指在宫颈周围的阴道穹窿部轻轻地触诊若清楚地扪及胎先露部可排除前置胎盘若发现手指与胎先露之间有较厚的软组织（胎盘）应考虑为前置胎盘若宫颈口已部分扩张无活动性出血可将示指轻轻伸入宫颈检查有无海绵样组织（胎盘）若为血块触之易碎注意胎盘边缘与宫颈口的关系以确定前置胎盘的类型若触及胎膜并决定破膜者则可刺破胎膜操作务必轻柔不要将胎盘组织从附着处进一步分离以免引起大出血若检查时发生大出血应立即停止检查施行剖宫产术结束分娩4.超声检查B型超声断层显像可清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类型（图1）胎盘定位准确率高达95%以上并可重复检查近年国内外均已广泛应用基本上取代了其他方法如放射性同位素扫描定位间接胎盘造影等B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数妊娠中期胎盘占据宫腔一半的面积因此胎盘近宫颈内口或覆盖内口的机会较多至妊娠晚期胎盘占宫腔的面积减少到1/3或1/4；

同时子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离故原似在子宫下段的胎盘可随子宫体上移而改变为正常位置胎盘因此若妊娠中期B型超声检查发现胎盘位置低置者不要过早作前置胎盘的诊断应定期随访若无阴道流血症状妊娠34周前一般不作前置胎盘的诊断5.产后检查胎盘及胎膜对产前出血患者于产后应仔细检查娩出的胎盘以便核实诊断前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着若胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm则为部分性前置胎盘妊娠晚期出血主要应与胎盘早剥鉴别；

其他原因发生的产前出血如帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂及宫颈蹭如息肉、糜烂、宫颈癌等结合病史通过阴道检查、B型超声检查及分娩后胎盘检查可以确诊治疗预防治疗措施处理原则是止血补血应根据阴道流血量多少、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产等情况做出决定1.期待疗法期待疗法的目的是在保证孕妇安全的前提下保胎保胎是为延长胎龄促使胎儿达到或更接近足月从而提高围生儿的存活率适用于妊娠37周以前或胎儿体重估计<2300g阴道出血不多患者一般情况好胎儿存活者患者应住院观察绝对卧床休息强调左侧卧位尽量不予干扰以减少出血机会定时间断吸氧每日3次每次1小时提高胎儿血氧供应等待胎儿生长尽量维持妊娠达36周在等待过程中应严密注意出血配血备用并可给予镇静剂及补血药必要时可给予宫缩抑制剂如硫酸舒喘灵、硫酸镁等在期待治疗过程中应进行辅助检查以确定诊断若诊断为部分性或完全性前置胎盘必须继续住院在住院观察期间还应根据预产期及B型超声双顶径测量估计胎儿成熟情况若在观察期间发生大量阴道流血或反复流血则必须终止妊娠2.终止妊娠（1）剖宫产术：剖宫产可以迅速结束分娩于短时间内娩出胎儿对母儿均较安全是目前处理前置胎盘的主要手段完全性前置胎盘必须以剖宫产结束分娩部分性或初产妇边缘性前置胎盘近年也倾向行剖宫产适时果断行剖宫产术能立即结束分娩达到迅速止血的目的减少对胎儿的创伤减少围生儿病率并可在直视下处理产后出血是处理前置胎盘最安全最有效的方法也是处理前置胎盘严重出血的急救手段术前应积极纠正休克输液、输血补充血容量这些措施不但为抢救患者而且也改善胎儿在宫内的缺氧状态剖宫产多选择子宫下段切口原则上应避开胎盘手术应根据胎盘附着位置确定术前行B型超声检查确定胎盘附着位置若胎盘附着于后壁做下段横切口；

胎盘附着于前壁可做下段纵切口若胎盘附着于子宫切口部位应推开胎盘破膜由于子宫下段的收缩力差胎儿娩出后胎盘未即娩出须及时作徒手剥离同时子宫稼内注射麦角新碱0.2～0.4mg增强子宫下段收缩配以按摩子宫可减少产后出血量（2）阴道发娩：仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多、估计在短时间内可结束分娩者决定阴道分娩后行人工破膜破膜后胎头下降压迫胎盘达到止血并可促进子宫收缩加速分娩若破膜后先露下降不理想仍有出血或分娩进展不顺利应立即改行剖宫产术（3）紧急情况转送时的处理：若患者阴道大量流血而当地无条件处理可静脉输液或输血并在消毒下进行阴道填塞以暂压迫止血并迅速护送转院治疗不论剖宫产术后或阴道分娩后均应注意纠正贫血及预防感染预防搞好计划生育推广避孕防止多产避免多次刮宫或宫内感染以免发生子宫内膜损伤或子宫内膜炎加强产前检查及宣教对妊娠期出血无论出血量多少均须及时就医以做到早期诊断正确处理