先天性心脏病介入手术

先天性心脏病(congenitalheartdiseaseCHD)是胎儿期心脏及大血管发育异常而致的先天畸形是小儿最常见的心脏病国外的调查资料提示先天性心脏病的发病率在活产婴儿中为4.05-12.30／‰若包括出生前即死亡的胎儿本病的发病率更高.手术是治疗先天性心脏病的传统方法并且已经有了非常丰富的经验和良好的治疗效果而且仍在不断发展.但先天性心脏病外科手术创伤大有时术后会发生严重并发症或手术治疗效果不理想这也一直成为困扰医生和家长的难题.随着医学的发展无需开刀的介入治疗被越来越广泛地用于儿童先心病的治疗.下面就现在经常用的几种先天性心脏病介入治疗手术的过程做简要的介绍.1.动脉导管未闭（PDA）的手术过程PDA封堵术研究已30余年直到1997年Masura等成功应用自膨性蘑菇伞动脉导管未闭封堵装置关闭中到大型PDA才使PDA的经导管介入治疗获得了突破性进展.目前大部分的PDA均能有效经导管封堵Amplatzer法是最常用的方法.该法的操作过程如下：由股静脉插入端孔导管经右心室肺动脉PDA达降主动脉插入直径为0.035长为260cm的导引钢丝撤去导管循导引钢丝将递送鞘经右心室肺动脉通过动脉导管未闭定位于降主动脉但不宜递送鞘进入降主动脉太多以免扩张管拆除后引起递送鞘折叠.选热动脉导管未闭最狭窄处直径大3－6mm的堵塞装置成人病例所选用堵塞装置相对小儿为小通常比PDA最狭窄出直径大2－4mm.堵塞装置伞面直径应小于或等于动脉导管壶腹部直径以免导致医源性主动脉狭窄.递送导引钢丝穿过装载器其头端与封堵器螺纹相接.封堵装置与装载器一起浸入盐水中然后装置被拉入装载器.装载器与递送鞘对接装置由递送导引钢丝推送至降主动脉（推送过程不能旋转）.滞留盘释放然后拉向动脉导管未闭口这可通过透视或可感到与主动脉搏动同步的拖拉感.递送鞘后撤装置的体部便安全展开于未闭动脉导管内.再行胸主动脉造影以确定装置位置是否正确如不满意可将装置收入鞘内重新定位.一旦证实装置的位置正确可逆向旋转递送钢丝以释放封堵装置.2.房间隔缺损（ASD）的手术过程目前对于ASD的介入治疗主要使用AGA公司的双盘状的镍钛合金封堵器其手术过程如下：（1）右心导管检查6F端孔导管常规右心导管检查测压及血氧测定评价心排血量及左向右分流量肺动脉压力及阻力右上肺静脉造影.一方面排除部分肺静脉异位引流另一方面可提供房缺部位及大小资料.（2）房间隔缺损部位大小及周边关系的检测①经胸彩色多普勒超声检查（TTE）②经食管超声检查（TEE）：可较TTE更精确检测房缺大小及周边关系.③房缺球囊伸展径测定：端孔导管经下腔静脉右心室房缺达左心室插入左上肺静脉长导引钢丝经导管插入肺静脉；

撤去导管保留导引钢丝；循导引钢丝插入球囊测量导管（AGA）至球囊中央骑跨在房间隔上；以稀释造影剂扩张球囊球囊中央出现腰凹.超声心动图下观察分流是否消失测量球囊两侧凹陷点距离.同时在X线下进行测量最后以同样量造影剂在体外扩张球囊再以测量板测量球囊直径.三者结合决定其最后伸展径.通常选择堵塞器腰部直径等于或大于房缺伸展径1－2mm的Amplatzer房隔堵塞器.（3）堵塞装置的输送与释放长鞘循位于左上肺静脉的导引钢丝插入经房缺达左心房撤出导引钢丝选择适当的Amplatzer房间隔堵塞器与输送导引钢丝相连接.堵塞器收入装载器内然后与输送长鞘相接推送堵塞器.在透视及超声心动图监测下先释放左侧盘于左心房然后回撤输送系统左心房盘与左侧房间隔相近时释放腰部.在回撤系统使其卡在ASD内.再稍许回撤鞘管使右心盘释放来回抖动钢丝证实装置稳定并经TEE（或TTE）确认堵塞装置位置良好.与周围邻近结构状态良好不影响功能者可释放装置；

如果位置不良可回收后重新安置.3.室间隔缺损（VSD）的手术过程VSD中的膜周部缺损由于毗邻重要的解剖结构早期因封堵材料的缺陷在封堵器治疗中及封堵器放置后可出现一些致命的并发症临床应用较少.肌部VSD由于远离瓣膜传导束等重要部位封堵的安全性相对较高.后者由于常需外科切开左室方能显示室间隔缺损大小和范围术后影响左室功能因此经导管封堵是最好的指征.此外膜周部VSD也可被有效封堵.手术方法如下(一)常规诊断性导管术及超声心动图检查1.左右心导管及心血管造影检查局麻或全麻下做股静脉及股动脉插管常规给予肝素100U/Kg先行右心导管检查测量压力及血氧检测肺动脉压力及Qp/Qs.以猪尾巴导管经股动脉达主动脉及左室侧压左室长轴斜位造影测量VSD大小及其距主动脉瓣的距离随后作升主动脉造影观察有无主动脉瓣脱垂及返流.2.经胸超声（TTE）或经食道超声（TTE）评价VSD的位置大小数目邻近结构与瓣膜的关系膜部VSD需测缺损边缘距主动脉瓣距离膜部室隔瘤形成等.近心尖部肌部VSD随后作升主动脉造影观察有无主动脉脱垂及返流.（二）封堵方法1.膜周部VSD封堵方法：目前最常用的为Amplatzer膜周部VSD封堵器及输送系统进行封堵术.（1）建立动静脉轨道：通常应用右冠导管或其他导管经桡动脉主动脉至左室经探查导管头端经VSD入右室然后将0.035英寸（1英寸2.54cm）的软头长交换导丝经导管插入右室并推送至肺动脉或上腔静脉然后由股静脉经端孔导管插入圈套器套住肺动脉或上腔静脉的导丝由股静脉拉出以建立股静脉-右房-右室-左室-股动脉轨道.（2）由股静脉端沿轨道插入合适的长鞘至右房与右冠导管相接（接触式导管技术）将长鞘及扩张管一起沿导丝插至主动脉弓部后撤长鞘内扩张管然后缓缓回撤输送厂鞘之左室流出道有动脉端推送交换导丝及右冠导管达左室尖端该时置左室内的长鞘头端则顺势指向头尖然后动脉端换猪尾巴导管插至左室撤去交换导丝.（3）封堵器安放：选择合适大小的封堵器连接专用的输送导丝和递送导管使封堵器维持在不对称位.然后经长鞘插入输送系统将封堵器送达长鞘末端在TEE/TTE导引下结合X线透视回撤长鞘使左盘释放并与室间隔相贴确定位置良好后封堵器腰部镶入VSD后撤长鞘释放右盘.在TEE/TTE监视下观察封堵器位置有无分流和瓣膜返流随后作左室造影确认位置是否恰当及分流情况并作升主动脉造影观察有无主动脉瓣返流及主动脉瓣形态.（4）释放封堵器：在X线及超声检查效果满意后即可释放封堵器撤出长鞘及导管后压迫止血.2.肌部室间隔缺损封堵方法（1）建立经VSD的动静脉轨道：由于肌部VSD可位于室间隔中部或接近心尖在技术上与膜部VSD封塞术不尽相同.通常建立左股动脉主动脉左室右室右颈内静脉（或右股静脉）的轨道.（2）封堵器的安置与释放：①顺向途径：长鞘经颈内静脉（或股静脉）插入右室经VSD达左室然后按常规安置封堵器；

②逆向途径：当肌部VSD接近心尖右室面肌小梁多或右室面缺损较小难以顺向途径插入者。