脊髓损伤

1．开放性损伤多见于战争时期多伴有脊椎的损伤主要见于枪弹、刀刺、爆炸性损伤使刀刃、砸伤、撞伤等直接作用于脊椎使其发生骨折或脱位进而使脊髓受到损害损伤与外力作用的部位一致损伤程度与外力的大小成正比可发生于任何脊髓部位以胸髓最为多见2．闭合性损伤多见于和平时期主要见于车祸伤、坠落伤、运动性扭伤、脊柱扭伤、过重负荷等使脊柱发生过度伸展、屈曲、扭转造成脊柱骨折、脱位脊椎附件的损伤或韧带及脊髓供血血管的损伤进而造成闭合性损伤临床症状--脊髓损伤的治疗各种原因造成脊髓直接或间接性损伤而产生一系列的症状但其临床表现早期与晚期有所不同脊髓横贯损害时由断面以下所支配的肌肉麻痹随意运动、感觉和括约肌的功能障碍脊髓完全性损害或表现为脊髓休克或表现为完全性痉挛性四肢瘫或截瘫前者为急性发生后者为逐渐发展起来形成的也可表现为脊髓的不完全性横贯性损害：一、脊髓休克见于急性脊髓横贯性损害脊髓损伤后在受损平面以下立即出现肢体的弛缓性瘫痪肌张力低下或消失各种反射均减退或消失蹭水平以下深浅感觉完全丧失膀胱无张力尿潴留大便失禁呈无张力性(充盈性)尿便失禁脊髓休克时期的长短除与脊髓损伤本身的各种因素有关外与患者的年龄是否感染(如褥疮、尿路感染)是否有严重贫血、营养不良等也有关特别是褥疮引起的蛋白质丧失以及膀胱与直肠功能不全等均可延长休克期限通常为3～4天至6～8周平均2～4周二、完全性脊髓损害脊髓休克过后损伤平面以下的肌张力增高腱反射亢进病理反射阳性但各种感觉无恢复并可早期出现总体反射即当损伤以下的皮肤或黏膜受到刺激时髋、膝关节屈曲踝关节跖屈两下肢内收腹肌收缩反射性排尿和阴茎勃起等但运动和各种感觉及括约肌功能无恢复这种屈曲性截瘫通常是脊髓完全性横贯损害的指征而伸直性截瘫现时为脊髓非完全性横贯损害三、不完全性脊髓损害脊髓蹭呈完全性横贯损害者比较少见更多见者是脊髓不完全性横贯损害其发生可以是急性的也可以是慢性的如为急性蹭其损害虽然是不完全性的但在早期其生理功能却处于完全抑制状态即脊髓休克故在早期与脊髓完全性横贯损害很难区分必须经过一段时间待脊髓休克逐渐消除后真正的病灶与体征方可显现出来其脊髓休克时间通常较完全性损害要短如为慢性蹭则无脊髓休克表现随着蹭的发展脊髓损害的表现逐渐出现并加重：1.运动障碍运动障碍的范围与程度决定于蹭的性质和部位肢体瘫痪的程度通常比完全性横贯损伤要轻肌张力增高的程度和病理反射的出现亦不如完全性横贯损害显著腱反射的亢进亦较轻早期即可出现回缩反射2．感觉障碍脊髓不完全性横贯损害时多数在病灶以下出现感觉障碍感觉障碍的类别、程度则根据感觉传导束受损的情况而定肛门周围感觉常为完好并可出现疼痛症状3．膀胱和直肠功能障碍其出现与脊髓蹭程度有关通常与肢体瘫痪的轻重相平行轻者可无膀胱直肠功能障碍但常有排尿困难重者则常有尿频、尿急甚至尿失禁膀胱不能排空四、脊髓半横切损害的表现脊髓半横切损害的表现即Brown-Seqtlard综合征典型者极为罕见临床多为不典型者1．典型的Brown-Sequard综合征(1)病灶侧症状和体征：①传导束症状和体征：在病灶侧出现皮质脊髓侧束和后索损害的表现在病灶侧出现肢体运动障碍同侧下肢或上下肢呈上运动神经元性麻痹出现病理反射病灶侧水平以下出现深层感觉和识别触觉障碍因有后索及脊髓小脑束的损害同侧尚有共济失调②病灶髓节症状和体征：因损害了进入病灶水平髓节的后根纤维在此髓节的后角支配区出现痛觉、温度觉及粗大触觉的障碍在病灶水平上缘出现痛觉过敏由于病灶侧侧角的损害在相应区出现皮肤温度降低排汗和血管舒缩障碍由于前角细胞的损害受其支配的肌肉出现萎缩但常不明显(2)病灶对侧症状和体征：由于损害了脊髓丘脑束表现为病灶对侧浅感觉障碍在病灶实际水平低2～3个皮节以下呈痛、温觉丧失2．不典型的Brown-Seqlaard综合征此型在临床上比较多见脊髓的损害以一侧为重另一侧亦有部分性损害可出现双侧传导性运动与感觉障碍例如病灶侧肢体出现上运动神经元性麻痹及病灶水平以下深层感觉和识别触觉障碍对侧肢体亦可出现轻瘫及锥体束征可以出现双侧的痛觉与温度觉障碍大便常秘结失禁者较少西医治疗（一)闭合性损伤的治疗1．一般治疗在急救和搬运脊柱脊髓损伤的病人时应注意搬运的体位避免因搬运不当而加重病情对颈段损伤而致呼吸困难的病人应及时抢救早做气管切开必要时使用呼吸机；

对心脏骤停者行心外按摩术以挽救病人的生命当患者出现腹胀和尿潴留等症状时宜及时行胃肠减压和持续导尿对于有其他脏器损伤的并发症应积极对症治疗脊柱脊髓损伤的治疗目的为：首先是脊柱骨折脱位的复位、固定防止继发性脊髓损害防治并发症2．非手术疗法(1)姿势性复位和定时翻身法：前法主要适合于胸、腰椎脊柱骨折脱位伴脊髓损伤者包括二桌法、踝悬吊牵引法、逐渐垫高法等定时翻身法是在损伤平面或脊柱骨折后凸畸形之下垫以软枕病人平卧使骨折或脱位逐渐复位每2小时翻身一次该法痛苦小复位安全防止并发症(2)手法复位：此法主要用于颈椎骨折脱位手法复位时应注意掌握力度以免造成复位失败甚或加重病情复位后头颈胸用石膏固定6个月(3)颅骨牵引复位法：适用于颈椎骨折脱位的病人治疗最佳时间为病人人院后2～3小时内完成复位时应在X线透视下或定时摄片监控下进行同时应避免头颅的过度旋转应备气管插管器械以防呼吸暂停(4)高压氧和局部低温疗法：高压氧可改善脊髓缺血症状早期应用效果好局部低温治疗法可使脊髓局部代谢率下降减少耗氧量有助于脊髓功能恢复3．手术治疗临床争论较多从大量文献及临床研究报道中可以看到：脊髓前路、前侧路减压术疗效优于非手术治疗和椎板减压术同时行内固定术有利于病人早期功能锻炼对脊髓神经功能恢复有一定的帮助(二)开放性脊髓损伤的治疗开放性脊髓损伤的特点是：脊髓损伤较重但脊柱和椎体的损伤相对较轻其损伤多不影响脊柱的稳定性且大多伴有身体其他脏器的损伤如胸腹腔脏器损伤、失血性休克、脊柱损伤和感染等故对开放性损伤的治疗首先应重视其合并伤的处理必要时多学科联合治疗待病人合并伤稳定后应尽早行清创术1、开放性脊髓损伤椎板切除的适应证①不完全性脊髓损伤观察中症状逐渐加重者②椎管内有金属或非金属异物存留者有引起感染的可能椎管内有碎骨块或血肿等能造成脊髓压迫而发生继发性损伤者③椎管内有梗阻者④创口中不断有脑脊液流出者应手术修补硬脊膜⑤疑有脊髓中心性坏死或脊髓内血肿时可在椎板切除的同时行脊髓背正中切开术防止中心性出血性坏死继续加重清除脊髓内血肿2．开放性脊髓损伤椎板切除术的禁忌证①不能耐受手术者②合并有严重的胸、腹腔脏器损伤或脑损伤在病情未得到妥善的治疗前不宜急症手术③特殊感染的或已感染的创口在炎症未得到有效的控制前不宜过早手术以防感染扩散3．抗生素的应用应使用易透过血脑屏障的广谱抗生素抗生素的应用应在病人人院时或手术前使用常规应用破伤风抗毒素预防破伤风4．对开放性脊柱损伤的处理大多数的开放性损伤脊柱骨折和脱位均较轻多不影响脊柱的稳定性故一般不须行复位和内固定但病人应制动或减少活动(三)脊髓损伤的药物治疗1．皮质激素皮质激素治疗脊髓损伤有效近年来有学者提出大剂量皮质激素冲击疗法(甲泼尼松龙伤后8小时内开始应用每千克体重30mg于15分钟内静脉滴注；

45分钟后按每小时每千克体重5．4mg连续静脉滴注23个小时对较严重的不全截瘫、四肢瘫以及非脊髓横断性完全截瘫有较好的疗效就诊时已超过伤后8小时不宜应用此药)但大剂量激素同时也会导致某些严重的并发症有增加死亡率的可能性目前对其临床应用仍有较大的争论2．自由基清除剂这类药物包括维生素E、维生素C、硒、辅酶Q10、皮质激素、甘露醇等3．钙阻滞剂研究表明钙阻滞剂可增加损伤脑和脊髓的血流量改善神经细胞功能对脊髓和脑损伤的治疗可能是一种有前途的药物4．其他药物可乐定、阿片类拮抗剂、促甲状腺释放激素(TRH、扩容药物5一羟色胺、左旋多巴、利血平、山莨菪碱等但治疗效果尚待进一步研究(四)脊髓损伤恢复期的治疗恢复期的治疗在脊髓损伤的治疗过程中占有重要的位置正确的恢复期治疗可促进脊髓神经功能恢复减少并发症的发生率降低脊髓损伤病人的死亡率与病人的预后直接相关1．全身支持疗法首先要维持足够的营养对食欲不振者应尽早查出原因对症治疗瘫痪早期于每2～3日肌注丙酸睾丸酮50mg或苯丙酸诺龙25mg以促进食欲和蛋白合成注意补充维生素适当减少脂肪的摄人量及时纠正水、电解质紊乱大便秘结者给予缓泻剂对不完全脊髓损伤的病人应鼓励其下床活动2．康复治疗长期坚持不懈地、有计划地进行体育锻炼不但可减少各种并发症的发生且有利于机体代谢功能改善血液循环加快脊髓功能的代偿和重建锻炼的方法可根据病人脊髓损伤的部位和程度采取仰卧起坐、俯卧背伸、仰卧抬骨盆、仰卧抬腿等在床上可练习靠坐、扶坐以至自坐站立行走可先扶床、扶人或其他物件以后逐渐去掉辅助物自站或行走练习中应注意防止摔倒防止扭伤或骨折(五)脊髓损伤并发症的预防和治疗1．防治褥疮要积极预防褥疮若已经发生应积极治疗早期可通过加强局部皮肤护理若已有组织坏死待界限清楚后应争取及早清除坏死组织防止因感染或坏死组织吸收而产生全身中毒症状2．防治呼吸道感染胸段以上脊髓损伤病人易发生坠积性肺炎或呼吸道感染可预防性应用广谱抗生素对已有肺部感染者应争取早日做产培养选择敏感的抗生素同时应加强全身支持疗法3．防治泌尿系感染对于尿潴留病人首先行下腹部按摩对按摩法不能排尿者可采用间断导尿法对已有泌尿系感染者应行尿液细菌培养及药物敏感试验选用有效的抗生素4．防治肢体挛缩可试用被动按摩、活动和物理疗法等方法中医-----脊髓损伤的治疗论述属于中医痿症体惰范畴中医认为多与肝脾肾三脏有关治疗多采用补益气血活血化瘀化痰清热健脾益肾养血柔肝补肾填精为主并发症褥疮；

泌尿系统感染；关节僵硬和畸形；呼吸道感染的防治；植物神经系统功能紊乱；便泌脊髓损伤的治疗由河南中医学院三附院门诊部脊柱脊髓骨病专家组结合学院优势遵循传统中医理论科学配伍研制的专治脊髓疾病的系列药物及中药系列方剂全面调理人体肝脾肾三脏功能具有滋补肝肾强壮督脉的独特作用可以起到兴奋滋养修复强壮脊髓神经达到强筋壮骨生新髓健肌生力通神经的目的严格按照组方规定从药材的选择、炮制、提取等各个环节严把质量关其中口服药物以通过国家新药专利国药准字批号及中药保护品种授权同时结合中医辩证论治原则及病人的具体病情肝脾肾三脏同时全面调理即可达到最佳效果中医痿症的范畴脊髓损伤的治疗痿症属临床上的疑难杂症涉及范围广泛可见与现代医学中的脊髓空洞症脊髓损伤、截瘫、脊髓炎、肌萎缩、肌无力、脊椎管狭窄症、脊髓肿瘤、脊髓血管疾病、运动神经元疾病、多发性硬化症、脊髓压迫症、进行性肌营养不良等伯凡是以肢体痿软无力肌肉萎缩者均可以痿症主辅结合论治．