消化道出血检查不出病因咋办

下消化道出血大多数是消化道疾簿身所致少数病例可能是全身性疾病的局部出血现象故病史询问和体格检查仍是必要的诊断步骤一般来说出血部位越高则便血的颜色越暗；

出血部位越低则便血的颜色越鲜红或表现为鲜血这当然还撒于出血的速度和数量如出血速度快和出血数量大血液在消化道内停留的时间短即使出血部位较高便血也可能呈鲜红色仔细收集病史和阳性体征对判断出血的原因很有帮助如鲜血在排便后滴下且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；

中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎甚至上消化道蹭出血也可表现为大量便血在诊断时加以区别血与粪便相混杂伴有粘液者应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；

粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；便血伴有剧烈腹痛甚至出现休克现象应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；

便血伴有腹部肿块者应考虑结肠癌、肠套叠等便血伴有皮肤或其他器官出血征象者要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素Ｃ缺乏症等情况但在实际工作中常遇到临床诊断困难需作下列一些检查：（一）胃管吸引如抽出的胃液内无血液而又有胆汁则可肯定出血来自下消化道（二）硬管乙状结肠镜检查可直接窥视直肠和乙状结肠蹭Ｈｕnt统计５５％结肠癌和４．７～９．７％腺瘤性息肉可由硬管乙状结肠镜检查发现（三）纤维结肠镜检查内窥镜检查目前已广泛应用于肠道出血的诊断具有直视的优点并能在检查过程中作活检及小息肉摘除等治疗也可发现轻微的炎性蹭和浅表溃疡在急性出血期间仍可进行该项检查但在严重出血伴休克病例宜稍推迟待病情稳定后再进行内窥镜检查发生假阳性的机会要比双对比造影的少得多上海医科大学华山医院放射科曾对１１５例便血病例进行内窥镜、结肠双对比造影与手术和病理检查的比较内窥镜和双对比造影总的诊断符合率分别为９３．９％和８６．１％但对结肠肿瘤和息肉的诊断符合率分别为９４.9％和９３．２％结肠双对比检查漏诊的病例大多数为浅表的粘膜和粘膜下蹭说明内窥镜检对浅表的炎症蹭的诊断要优于双对比造影但内窥镜检查不能完全取代钡灌肠检查特别是结肠双对比检查因为内窥镜检也有其受限的方面如结肠镜有时不能完全抵达回盲部观察时也存有盲区在肿瘤、炎症引起肠道狭窄的情况下致使结肠镜不能通过本组１１５例中有９例因之造成肠镜检查不完全或失败占７．８％；

国外文献报道肠镜不能抵达回盲部可达２０％左右因此内窥镜检查和双对比造影检查可互为补充（四）钡灌肠和结肠双对比造影钡灌肠不能显示结肠内微小病灶如在注入钡剂后自肛管通过气囊注气1000ml左右在透视下观察肠曲扩张满意后即可拔除肛管让病人作数次３６0°翻转使结肠形成良好的双对比显影采用分段摄片的方法包括直肠侧位、乙状结肠仰卧、俯卧及斜位片一般摄片１０～1５张除能显示蹭轮廓外还能观察结肠的功能改变后者是内窥镜检无法观察到的（五）选择性血管造影近年来已广泛应用于消化道出血的检查１９６３年Ｎuｓｂａｕｍ在犬实验中证实：肠道出血速度达０．５ｍl/ｍｉｎ时通过选择性肠系膜动脉或腹腔动脉造影可以显示造影剂外溢现象１９８９年上海医科大学华山医院放射科在２２条家犬实验中表明来自动脉的出血待其速率达１ｍlmｉｎ时才能见到造影剂的外溢现象；

在２７例下消化道出血病人２４例选择性血管造影见有异常发现其中１５例显示出血部位造影剂外溢９例显示异常血管改变余３例为假阴性诊断符合率达８８.9％但选择性血管造影须通过股动脉插管的操作属于损伤性检查是其缺点对于急性下消化道出血的诊断应先作纤维结肠镜检查钡灌肠和结肠双对比检查仅适用于出血已停止的病例但在急性大量出血的情况下特别是在肠腔内大量积血时内窥镜检查常受到一定限制且肠镜也难到达小肠无法检出小肠的出血蹭放射性核素显像虽对显示肠道出血的敏感性很高但其特异性太差其显示的出血部位常不确定故实用价值不大凡钡灌肠、双对比造影以及内窥镜检查未能找出下消化道出血的病因时尤其是急性大量肠道出血以及肠道血管畸形、血管发育不良等病例选择性动脉造影有其指征且在某些病例还可进行介入放射学治疗