室性心律失常

室性心律失常是临床最常见的心脏岔现可以说在心律失常中占第一位同时又可能是潜在的最凶险的危及生命的问题.所以了解室性心律失常的症状做到及时识别而做出有效地预防和治疗是很有必要的　目前主要根据室性心律失常的预后意义和有无导致明显相关症状与血流动力学障碍来分类室性心律失常通常分为三大类：良性室性心律失常有预后意义的室性心律失常恶性或致命性室性心律失常.不同类型的心律失常的症状有所不同。

不同类型室性心律失常的治疗（1）良性室性心律失场主要指的是无器质性心脏病的室性早搏或非持续性室速.这类病人多无心律失常直接相关的症状不必使用抗心律失常药物更不应行射频导管消融而应充分向病人说明预后良好解除其心理紧张.如确有与心律失常直接相关的症状也应在对病人做解释工作的基础上首选β受体阻滞剂也可用普罗帕酮美西律莫雷西嗪等但不宜使用有脏器毒性或不良反应的药物如奎尼丁索他洛尔和胺碘酮.治疗后果的评价以症状减轻或消失为判断标准不宜反复作动态心电图.（2）有预后意义的室性心律失场主要是指器质性心脏病患者的室性早搏或非持续性室速.不可用I类抗心律失常药物而应对基础心脏病进行治疗.对急性左心衰竭病人出现的各种心律失常应眷控制心力衰竭注意查找和纠正低钾低镁洋地黄中毒等原因.慢性充血性心力衰竭病人提倡先使用血管紧张素转换酶抑制剂利尿剂洋地黄类和β受体阻滞剂.急性心肌梗死后应眷实施再灌注治疗榕栓和直接PTCA梗死相关血管开通时出现的室性早搏和加速性室性自主心律大多为一过性一般不必使用抗心律失常药物.早期预防性使用利多卡因可增加总死亡率对于导致血流动力学不稳定的频发室早或非持续性室速可临时静脉应用利多卡因.陈旧性心肌梗死病人主要使用阿司匹林β受体阻滞剂他汀类降脂药有左心功能不全者使用血管紧张素转换酶抑制剂对左室射血分数明显降低或严重心力衰竭的频发非持续性室速病人也可考虑用胺碘酮.（3）恶性室性心律失场指有血流动力学后果的持续性室速和室颤.这些病人有明确的器质性心脏病(如冠心病心肌病心力衰竭等.恶性室性心律失常的治疗对策包括：1一级预防主要寻找和确定预测恶性心律失常的临床指标(24小时动态心电图监测心室晚电位心率变异性QT离散度和压力反射敏感性以及左室射血分数等.抗心律失常药物在一级预防中的地位不明确.2二级预防主要针对发生于无急性冠心病事件时的室颤或血流动力学不稳定的室速的生存者.大量的临床试验表明治疗恶性室性心律失常病人应首选ICD抗心律失常药物的疗效总的来说不可靠其中：1I类抗心律失常药物不改善病人预后且显著增加器质性心脏病的室性心律失常病人的死亡风险.2Ⅱ类抗心律失常药物即β受体阻滞剂为降低心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死和总死亡率的唯一的抗心律失常药物为恶性室性心律失常一级预防的首选药物.3Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮可减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死风险但对所有原因所致死亡率的降低不显著.临床试验结果表明胺碘酮是β受体阻滞剂之外唯一能够减少心肌梗死后(无论是否有室性早搏或左心功能不全)和慢性心力衰竭病人猝死风险的抗心律失常药物.胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受ICD恶性室性心律失常一级预防的药物或与ICD联合使用.一般多考虑以胺碘酮为主线索他洛尔为辅助的选药原则.对心功能差的老年病人首选胺碘酮心功能好的年轻病人可用索他洛尔.4IV类抗心律失常药物维拉帕米可用于终止QT间期正常由配对间期短的室性早搏起始的多形性室速也用于左室特发性室速或起源于右室流出道的室速.预后护理：对先天性长QT间期综合征病人的尖端扭转性室速或室颤应使用病人可耐受的足够剂量的β受体阻滞剂或起搏器与β受体阻滞剂联合使用.Brugada综合征的室颤无可靠药物应使用ICD治疗。