尿酸高引发痛风

痛风的临床表现痛风在我国过去认为少见近年来发病率有上升趋势.在西方成年人中为0.5～1%.因关节炎就诊者5%为痛风而特发性高尿酸血症为5～20%.男性多见好发年龄30～40岁约50%有遗传家族史.国内浙江医院报告40例中39例（97.5%）发病于50岁以后.多见于肥胖脑力劳动者.发病似与啫酒盛餐过敏体质有关.女性痛风仅占5%多数在更年期后发病.痛风主要分以下几个阶段(一）无症状期这一阶段仅表现为高尿酸血症.高尿酸血症发生率远较痛风为高.美国统计为13.2%.高尿酸血症的上限男性为417μmol·L-1女性为357μmol·L-1.儿童期血尿酸盐的均值是214μmol·L-1在青春期后男性开始增高而女性尿酸增高主要在更年期后.无症状期仅有高尿酸血症而无关节炎痛风石肾结石等临床表现.大多数病例急性痛风的发作在持续高尿酸血症后20～40年其10～40%患者在第一次痛风发作前有过一次或数次肾绞痛发作史也可有肾功能损害如蛋白尿血尿显微镜下白细胞尿.但诊断痛风应有尿酸盐沉着和组织炎症反应而非仅有高尿酸血症及/或肾结石.大部分病人终生停留于高尿酸血症仅小部分发生临床痛风.如未作实验室检查往往漏诊.（二）急性期以急性关节炎为主要表现.第一次发作在大足趾的跖趾关节者占60%.（1）促发因素85%患者能找到促发因素如饮食如度局部外伤体力或脑力劳动过度受冷潮湿过度激动感染外科手术及某些药物应用（如丙磺舒利尿剂皮质素汞剂酒石酸麦角胺）等.（2）前驱症状第一次发作较为突然以后发作时70%患者有前驱症状.如局部不适感下肢静脉曲张头痛失眠易怒疲劳不能胜任工作腹胀嗳气便秘或腹泻肾绞痛发作等.（3）急性关节炎第一次发作多数起始于凌晨1～2点钟94%在单个关节累及下肢达95～98%.远端关节占90%半数以上患者第一次累及大足趾的跖趾关节内侧面极度过敏盖上层被褥即可有疼痛感往往夜间突然发作而痛醒.局部有红肿痛热静脉曲张触之痛剧向下肢放射至白天可主诉好转但局部体征反而加剧.第二天凌晨疼痛重新加剧局部皮肤由红色转为紫蓝色有凹陷性水肿.一般持续3～20天左右症状渐渐减轻局部体征好转肿退皮肤出现皱纹脱屑.全身情况和局部体征发展平行.一般体温正常或低热但也可高达39℃以上伴有寒颤全身不适头痛易怒心动过速腹痛肝脏肿大明显多尿尤其在急性期发作后.尿尿酸在发作前数天降低发作末期明显增高发作停止后进一步升高然后逐渐恢复到正常的水平.发作期血沉增高一般为30～50mm·h-1偶见50～100mm·h-1白细胞增高伴中性白细胞增多.（4）病程如及时给予秋水仙碱治疗.1～3天完全缓解若任其自然发展则病程延长但大部分能完全恢复.有1/10病人可累及关节留下不适感.（三）间歇期即两次发作之间的一段静止期.大多数病人一生中反复发作多次某些患者发作一次后从未再发.多数患者发作间隔时间为六个月至一年.少数患者间隔时间可长达5～10年.据Gutmans报道在第一年内复发的为62%.第1～2年复发者16%；

第2～5年复发约11%第5～10年复发为4%.7%病人随访10年或10年以上未见复发.在未用抗高尿酸药物治疗的病人发作次数渐趋频繁.病程越是晚期常累及多关节病情重持续时间长缓解慢.在间歇期仅根据病史和高尿酸血症疹断比较困难但抽取跖趾关节液体如能找到尿酸盐结晶有助于诊断.（四）慢性期慢性期的主要表现为痛风石慢性关节炎尿路结石及痛风性肾炎.（1）痛风石由于尿酸沉积于结缔组织逐渐形成痛风石.过程隐袭小的仅能触及大的肉眼可见.痛风石出现的时间在发病后3～42年.平均出现时间为10年.少于5年有痛风石者少见.10年后约1/2患者有痛风石.以后逐渐增多20年后只有28%无痛风石.下肢功能障碍达24%.尿酸沉积于关节内和关节附近与血尿酸浓度密切有关.出现的部位按频率依次为耳轮手足肘膝眼睑鼻唇沟.比较少见的部位尚有脊椎关节心肌二尖瓣心脏传导束及咽部等.初期形成的结石较软表皮红色内含乳白色液体.其中有尿酸钠结晶.数周内急性症状消失形成肾硬痛风石并逐渐增大使关节受到破坏关节强直畸形关节活动受限.痛风石可以溃烂形成瘘管化脓较罕见.（2）慢性关节病变经过10～20年演变累及上下肢诸多关节.由于痛风石的不断增大增多软骨及关节周围结缔组织尿酸盐沉着纤维增殖骨质破坏导致关节强直畸形可出现假性类风湿性关节炎样关节使功能完全丧失.（3）肾脏病痛风的肾脏病变可分为尿酸盐性肾脏病和尿酸性肾脏病.它们的发生与长期高尿酸血症有关.①尿酸盐性肾脏病变：慢性肾脏病变是痛风最常见的表现之一占痛风患者的20～40%.临床表现有两种类型：一是以肾小球病变为主即所谓痛风性肾炎.这些患者的间质损害相对较轻平均发病年龄55岁.在急性痛风发作后15～25年多见也可见于痛风发作前.早期的表现为间歇性微量蛋白尿.浓缩功能减退是肾功能损害的早期表现.1/3患者伴高血压最后导致氮质血症肾功能衰竭.第一次就诊有时难以决定痛风与肾炎之间的因果关系.但以前的痛风性关节炎病史能提示痛风属原发性.慢性肾炎罕见能引起痛风但可加重原已存在的痛风.其机理与传统的观点有别.最近认为一是由于尿酸盐的沉积损害了亨利攀上皮及其周围的间质组织同时伴有肾小球毛细血管玻璃样变性及较大血管中层内层的增生.从间质得到的晶体经X光衍射分析证实为尿酸盐（而非尿酸）结晶.痛风者高尿酸对肾脏的损害已得到公认但并非肾脏损害的唯一因素（甚至并非主要因素）.痛风病人中常见的共同存在的其它疾波如高血压慢性铅中毒缺血性心脏病原已存在的隐性肾脏病变）可能在痛风性肾炎中比尿酸更起重要的作用尤其是老年痛风患者；

二是由于间质性肾脏病变.这一类肾小球损害相对较轻可有反复尿感白细胞尿病程相对长最后导致肾功能衰竭此可能与尿酸盐阻塞肾小管有关.②尿酸性肾脏埠也可分为争性尿酸性肾肘病和尿路结石.前者由于严重高尿酸血症.一次大量的尿酸沉积于集合管和输尿管引起尿闭急性肾功能衰竭.这类采见于痛风患者中嘌呤代谢明显增加者剧烈运动和癫痫大发作后.但更多见于白血病和淋巴瘤患者.病人的核酸代谢加速尤其同时进行化疗（细胞毒性药物）和放射治疗加速了细胞破坏更增加肾的尿酸负荷使尿酸排泄增加3～5倍.在化疗过程中病人因厌食恶心呕吐以致脱水因而造成高浓缩低容量尿.同时因为有酸中毒使尿酸沉着于集合管而阻塞了管腔.该病的发生与尿尿酸（而非尿酸盐）排量相关.最后导致近端肾单位扩张小管上皮变性.动物实验证实了上述观点.临床表现和诊断：高尿酸血症患者平均血尿酸盐为1190μmol·L-1（714～2140μmol·L-1）最高记录〉4760μmol·L-1.有少尿或无尿及氮质血症.如有尿则在尿中可见结石或大量尿酸结晶尿中尿酸/肌酸大于1.而其它原因肾衰则小于1.后者结石在痛风病人中比较常见.在一般人群中尿酸盐结石的发生率为0.01%而在痛风病人中尿酸盐结石为10～25%.较降人群大1000倍.在痛风病人每年尿路结石的发生率为1%.无症状高尿酸血症则为0.2%.尿路结石的发生率与血尿酸浓度及尿尿酸排泄相关.当血尿酸〉774μmol·L-1则尿路结石的发生率达50%.有40%病人尿路结石出现先于痛风.少数病人结石的发生先于痛风10年.结石的化学分析证实70～80%为纯尿酸结石其余为尿酸盐及草酸盐混合结石纯草酸钙或磷酸钙结石.出现结石的平均年龄44岁比初次痛风发作年龄迟2年.在继发性痛风尿路结石的发生率较高如在骨髓增殖性疾病中统计可达42%.相反铅中毒痛风患者尿路结石罕见.机理是有促使尿酸结晶形成的因素尿尿酸量增多pH低尿液浓缩尿的质和量改变均可影响尿酸的溶解度.尿酸是弱酸（pK5.75）在尿pH6.75时91%呈尿酸盐形式存在.尿pH4.75时91%以尿酸形式存在.尿酸的溶解度较尿酸盐低（pH6.82时尿酸盐溶解度比尿酸大10倍）当pH降低大量以尿酸形式存在时就出现尿酸的过饱和.高有机质核心存在即可形成结石.当尿pH〈5.5～5.7尿中尿酸总是呈过饱和状态特别是在应用促尿酸排泄药物时可以使尿中尿酸增加而导致尿路结石形成.约16%结石是在应用促尿酸排泄药物以后发生.结石的产生是在用药的早期因此应投予碱化尿液的药物（如碳酸氢钠）增加入水量等预防措施.继发性痛风的临床表现：以高尿酸血症为主痛风的临床症状不典型往往被原发病所掩盖大多继发于肾脏病高血压和骨髓增殖性疾病.尤其是白血病和淋巴瘤.由于病程短痛风的临床未及表现.由于核酸代谢旺盛或排泄受阻所以血尿酸往往较原发性痛风为高.痛风的并发症：（1）肥胖常见体重平均超过标准体重的10～30%.（2）糖尿病高尿酸血症中2～50%有糖尿病痛风病人中糖耐量减退者占7～74%有临床糖尿病表现者一般为Ⅱ型糖尿病.（3）高血脂痛风病人中高甘油三酯达75～84%.在高甘油三酯病人中高尿酸达82%.（4）高血压在未经治疗的高血压病人中22～38%有高尿酸血症明显高于普通人群中的高尿酸发生率.在高血压病人中痛风的发生率为2～12%血尿酸盐浓度与肾血流量及尿酸盐清除成反比.因此高血压伴高血压尿酸可能与高血压病人肾血流量减少有关.（5）动脉硬化动脉硬化病人中高尿酸血症的发生率明显增高高尿酸血症看作为冠心病的危险因素.从上述统计数字看痛风与肥胖糖尿病高血脂高血压动脉硬化似乎相关但根据性别年龄体重矫正后二者之间未发现明显相关.似乎在高尿酸血症病人中高血压糖尿病高血脂和肥胖等因素共同作用导致高尿酸血症和动脉硬化.痛风的诊断典型的痛风容易诊断.有痛风素质家庭史常见于下肢远端的跖趾齹内侧面半夜发作剧痛白天好转秋水仙碱有特效.尿路结石史高尿酸血症和高尿酸酸尿症.慢性痛风的诊断依据是病史和痛风石但很少有痛风患者均有上述症状.可采用下述诊断标准：（1）血尿酸男性＞417μmol·L-1；

女性＞357μmol·L-1.（2）有痛风石.（3）关节内找到尿酸钠结晶或组织内有尿酸钠沉积.（4）有两次以上发作.（5）有典型的发作突然起病夜剧昼缓局限于下肢远端.（6）秋水侧碱治疗48h内缓解.上述标准中有两项符合即可诊断为痛风。