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概述　建国以来由于贯彻预防为主的卫生保健方针肺结核的发病率已逐渐降低；又由于开展普查工作能够及时发现病人使其得到合理的内科治疗；

加以疗效较佳的抗结核药物相继问世因此需行外科治疗的病人日见减少但仍有少数病人由于未获得及时和适当的内科治疗或因细菌产生耐药性致使药物治疗不能收效而需行外科手术治疗　外科治疗仅是肺结核综合疗法的一个组成部分其目的是切除损坏严重的结核病灶或使蹭肺组织萎陷促进其愈合手术本身往往不能消除所有的结核病灶和结核菌因此在手术前后应特别重视抗结核的全身疗法（应用抗结核药物注意休息和营养等）方能提高治愈率防止和减少手术后并发症或蹭复发　肺结核外科治疗目前最常用的是肺切除术其次是胸廓成形术至于其他种类的萎陷疗法（如膈神经压榨术、胸膜外或骨膜外填充术）和空洞引流术等方法近年来已很少应用　肺切除术　肺切除术治疗肺结核是将遭受严重破坏难以恢复的病肺切除始于19世纪晚期在相当长一段时期内由于手术死亡率和术后并发症发生率甚高因此未获推广直至本世纪40年代链霉素（1944）、对氨柳酸钠（1946）和异烟肼（1950）等有效的抗结核药物相继问世使肺结核感染在手术前能够得到局限和控制使残留病灶在手术后能得到治疗加以临床医生对呼吸循环生理认识的不断提高手术和麻醉技术的改进等该手术才得以推广应用并取得了较为满意的效果使90～95％的病例获得成功手术死亡率仅1％左右　手术适应证　〃一）空洞型肺结核干酪样结核蹭溶解液化后经支气管排出形成空洞如经正规内科治疗长期不闭合特别是痰菌持续阳性、周围有坚厚纤维组织的厚壁空洞、有支气管蹭而引流不畅的张力性空洞、直径大于3cm的巨大空洞以及萎陷手术不能奏效的下叶或近肺门处空洞等应及早考虑肺切除术这是具有消灭感染源、防止结核病扩散的积极预防意义　〃二）毁损肺一叶或一侧肺有广泛的纤维干酪样蹭常伴有结核性支气管扩张和散在多个姓洞该叶或该侧肺基本上已失去呼吸功能多痰、咯血且长期痰菌阳性如对侧肺无明显活动性结核蹭肺功能和全身状况许可应根据蹭范围作肺叶或一侧全肺切除　〃三）结核性支气管扩张或狭窄为支气管内膜结核的后遗症如反复咯血、痰菌阳性或发生肺不张需手术切除病肺　〃四）结核球其病理改变主要是包裹性干酪样坏死组织或结核性肉芽组织如直径大于2．5cm不能排除肺肿瘤或痰菌阳性者应手术治疗直径较小、无症状、痰菌阴性和有条件进行定期随访检查者不必手术　手术禁忌证　〃一）计划行肺切除范围以外的肺或支气管有活动性结核蹭者　〃二）身体其他部位（肾、骨等）另有结核病灶虽经抗结核治疗但仍未能控制者　〃三）肺及其他脏器功能不能耐受手术者　手术方式的选择　手术原则是旧能切除严重破坏的病肺组织而尽量保留降的肺组织因此根据蹭的范围可分别选用肺段切除、肺叶切除或一侧全肺切除偶尔对局限的表浅蹭施行楔形肺切除双侧肺蹭均有切除指征时应根据病人的具体情况考虑同期或分期施行肺段和／或肺叶切除　如蹭局限于单一肺叶内而其余肺均正常则尽量施行肺叶切除而少采用肺段切除因医学统计表明肺段切除术后漏气和胸腔感染的发病率高于肺叶切除术反之如需切除的蹭波及同侧肺的一个肺叶以上而有的蹭仅局限于某个或某些肺段为尽量保留健肺组织、维护肺功能可施行多个肺段或肺段加肺叶切除术譬如常采用的右肺上叶尖后段加下叶背段切除术否则如果上、下叶均做肺叶切除术即成为右侧全肺切除因右肺中叶体积较小不宜单独保留　手术前准备　〃一）支气管镜检查对痰菌阳性者应作此项检查以了解切除范围以外的支气管有无活动性结核蹭如果有蹭应继续抗结核治疗待控制后再手术否则极易产生支气管胸膜痰等并发症　〃二）肺功能检查需作较广泛的肺切除而且该部分肺尚有一定的呼吸功能者和平素有肺功能不足表现者应作肺功能检查以估计其能否耐受手术对毁损肺或单叶肺切除如临床检查无肺功能不足表现一般可免于检查　〃三）加强抗结核药物治疗患者手术前应经过不少于6个月的正规抗结核药物治疗并在手术前近期换用平时未用过的或少用的较有效的抗结核药物譬如改异烟肼、对氨柳酸钠为利福平、乙胺丁醇等术前1～2周开始肌注链霉素或卡那霉素在抗结核药物的充分保护下施行手术以防止或减少手术并发症的发生以及残留蹭的恶化或发展　〃四）空洞型肺结核和有支气管扩张、痰液较多的病人术前应加强治疗包括体位引流和应用控制继发性感染的药物务使痰液转少以减少术中痰液溢入其他肺内、引起结核播散的机会　手术后处理　〃一）肺结核肺切除术后早期注意事项及一般处理与非结核性蹭的肺切除相同　〃二）继续维持手术前所用抗结核药物治疗出院后并用两种口服的抗结核药物每3个月拍胸片复查1次何时停药视具体情况而定一般至少用药半年过早停药会导致蹭复发或残留病灶恶化　肺切除后胸内残腔的处理　肺切除后遗留较大的胸内残腔时易招致胸腔感染和支气管胸膜瘘的发生此外残腔的存在促使同侧及对侧肺发生代偿性肺气肿易招致残留蹭的复发或恶化另外由于气管和纵隔移位和代偿性肺气肿影响心肺功能因此肺切除术有时应附加消灭或减小胸内残腔的措施　〃一）一侧全肺切除或同侧或对侧余肺尚有残留蹭的肺叶切除术应附加胸廓成形术一般情况下上叶切除术者骨衣内切除第2～5肋、全肺切除者切除第2～8肋的一部分使胸壁软组织塌陷以消灭或减小残腔在一般情况下争取胸廓成形术与肺切除术同期施行如病人全身情况较差肺切除手术本身历时已较长或术中出血较多等情况则可于肺切除术后3～4周再作胸廓成形术年龄小、身体发育尚未成熟者不宜施行范围较广的胸廓成形术以免因手术侧胸廓塌陷不能随身长增长而相应扩展造成严重脊椎侧弯及体态变形　〃二）余肺无明显残留病灶的单叶或连同中叶的上叶或下叶切除一般不需施行胸廓成形术为减少胸内残腔可充分分离余肺与壁层胸膜的粘连和叶间裂的粘连切断肺下韧带（上叶或上、中叶切除时）使余肺得以充分扩张术后同侧膈肌会相应抬高必要时尚可作气腹促使隔肌升高以减小胸内残腔　〃三）肺段切除术后肺断面持续漏气超过7～10天且无停止趋势者或发生支气管胸膜瘘时应及时施行瘘修补同时附加较彻底的胸廓成形术以杜绝脓胸的发生和发展肺段或肺叶切除术后2～3周x线检查示余肺膨胀不佳肺上界低于第5后肋水平者亦应考虑施行局部胸廓成形术以消灭胸内残腔　治疗结果　肺切除治疗肺结核的结果撒于手术适应证的掌握、手术处理和手术前后综合治疗在各方面妥善处理的情况下大多数病人是可以顺利康复的远期疗效也比较好据1959年10个省市的部分统计（中国防痨杂志1959；

2∶6）4826例肺结核肺切除术的手术死亡率为1．5％其中有几组肺叶及肺段切除的手术死亡率在0．5％以下而全肺切除及多种肺切除（同期施行肺叶加肺段或楔形切除者）的手术死亡率则较高　胸廓成形术　胸廓成形术或称胸廓改形术是一种萎陷疗法即通过切除病肺相对应的部分肋骨使胸壁内陷病肺受压缩而萎陷使其得以静息有利于组织愈合和促进空洞闭合同时萎陷处血液和淋巴回流减缓可减少毒素吸收且局部相对缺氧不利于结核菌繁殖胸廓成形术是链霉素等抗结核药物问世之前较为常用的和行之有效的手术治疗方法近30多年来国内外广泛开展了肺切除术治疗肺结核并取得了较为满意的效果因肺切除术较之胸廓成形术具有术后康复较快、不出现胸廓畸形等优点故常为病人和外科医师所接受但对于需要外科治疗而不适于施行肺切除术的病人胸廓成形术仍不失为一种有效的手术方法因此两种手术既有其共同的适应证又各有其特殊的适应证　适应证　〃一）一侧上叶肺有慢性纤维空洞或大片纤维干酪蹭痰菌阳性下叶亦有蹭者此种病例如行肺切除疗法可能需作全肺切除肺功能损失太大且亦需附加胸廓改形术以减小胸内残腔；

如仅行上叶切除也需附加部分胸廓成形术以防下叶病灶因肺过度膨胀而恶化　〃二）双侧上叶慢性纤维空洞可考虑分期作双侧胸廓成形术　〃三）一侧毁损肺对侧无蹭或蹭已稳定虽亦可作肺切除但如病人一般情况欠佳或估计肺切除有困难并有较大危险可考虑施行胸廓成形术　禁忌证　〃一）渗出性或浸润性蹭为主的肺结核仍应采用以药疗为主的非手术疗法　〃二）痰多或反复咯血、或为张力性空洞的合并支气管结核蹭者　〃三）厚壁空洞、下叶或靠近纵隔的空洞　〃四）结核球　〃五）未成年病人术后会发生明显的脊柱侧弯畸形　手术要点　典型的胸廓成形术（俗称标准胸改）是分期切除肋骨手术自上而下进行每次切除肋骨的数目一般不超过3～4根每根肋骨必须切除足够的长度后端包括胸椎横突前端在上3根肋骨包括部分肋软骨以下逐渐多保留前端肋骨切除肋骨的根数应根据蹭的位置和范围而定一般需达蹭下两根肋骨每期手术间隔时间为2～3周剥离骨膜及切除肋骨时应防止损伤壁层胸膜以免产生血、气胸一旦发生应安放胸腔引流管　为了避免多期手术曾有过某些改良术式但远期效果不如典型手术也有人主张按典型手术的要求一期完成手术后用软敷料加压包扎胸壁软化处避免术后早期胸廓反常呼吸运动对壮年及全身情况较佳的病人可考虑一期完成手术　手术前准备与手术后处理　手术前准备与肺切除术基本相同　手术后处理：手术完毕后即用棉垫或纱布团置于胸壁软化区外用胸带包扎保持胸壁塌陷减轻胸壁反常呼吸运动手术后尽量保持头颈、肩和脊柱在正常姿位避免出现头颈偏向健侧、胸椎突向手术侧、术侧肩部抬高等畸形　其他术后处理大体上与肺切除术相似由于结核病灶仍存在术后抗结核药治疗及疗养康复期均需相应延长每2～3月进行痰菌、血沉、胸部摄片等检查如连续两次痰菌阴性、血沉正尝空洞已闭合肺内无新病灶且原有病灶均呈稳定状态全身情况良好时可适当增加活动量并考虑恢复工作