心衰心脏大胸腔积液

　胸腔指的是由膈肌和胸廓围成的总腔胸膜腔是由脏壁两层胸膜在左右两肺周围围成的一个完全封闭的潜在性腔隙腔内含少量浆液起到润滑作用.我们常说胸腔积液实际上是胸膜腔积液　正常人胸膜腔内有3～15ml液体在呼吸运动时起润滑作用但胸膜腔中的积液量并非固定不变.即使是正常人每24小时亦有500～1000ml的液体形成与吸收.胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收其余的液体由淋巴系统回收至血液滤过与吸收处于动态平衡.若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓临床产生胸腔积液（Pleuraleffusion简称胸液）　胸腔积液为胸部全身疾病的一部分病因治疗尤为重要.漏出液常在纠正病因后可吸收.渗出性胸膜炎的常见病因为结核病恶性肿瘤和肺炎　一结核性胸膜炎　多数患者抗结核药物治疗效果满意少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺胸腔穿刺不仅有助于诊断且可解除肺及心血管受压改善呼吸防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚使肺功能免受损伤.抽液后可减轻毒性症状体温下降有助于使被压迫的肺迅速复张.大量胸液者每周抽液2～3次直至胸液完全吸收.每次抽液量不应超过1000ml过快过多抽液可使胸腔压力骤降发生肺水肿或循环障碍.此种由抽胸液后迅速产生的肺复张后肺水肿表现为剧咳气促咳大量泡沫状痰双肺满布浊湿啰音PaO2下降X线显示肺水肿征.应立即吸氧酌情应用糖皮质激素及利尿剂控制入水量严密监测病情与酸碱平衡.抽液时若发生表现为头晕冷汗心悸面色苍白脉细四肢发凉的“胸膜反应”时应立即停止抽液使患者平卧必要时皮下注射0.1％肾上腺素0.5ml密切观察病情注意血压防止休克.一般情况下抽胸液后没必要向胸腔内注入药物　糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应改善毒性症状加速胸液吸收减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症.但亦有一定不良反应或导致结核播散故应慎重掌握适应证.急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重胸液较多者在抗结核药物治疗的同时可加用糖皮质激素通常用泼尼松或泼尼松龙25～30mg/d分3次口服.待体温正常全身毒性症状减轻消退胸液明显减少时即应逐渐关量以至停用.停药速度不宜过快否则易出现反跳现象一般疗程约4～6周　二脓胸　脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症同时伴有外观混浊具有脓样特性的胸腔渗出液.细菌是脓胸的最常见病原体.大多数细菌性脓胸与细菌性胸膜炎未能有效控制有关.少数脓胸可由结核菌或真菌放线菌奴卡菌等所致.目前感染性胸腔积液中最常见的病原体为革兰阴性杆菌其次为金黄色葡萄球菌及肺炎球菌.革兰阴性杆菌中以绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较为常见.厌氧菌作为脓胸的常见病原体亦已被广泛证实.肺炎并发的脓胸常为单一菌感染.若为肺脓肿或支气管扩张并发脓胸则多为混合菌感染.使用免疫抑制剂的患者中真菌及革兰阴性杆菌感染甚为常见　急性脓胸常表现为高热消耗状态胸胀痛等.治疗原则是控制感染引流胸腔积液及促使肺复张恢复肺功能.针对脓胸的病原菌尽早应用有效抗菌药物全身及胸腔内给药.引流是脓胸最基本的治疗方法反复抽脓或闭式引流.可用2％碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔然后注入适量抗生素及链激酶使脓液变稀便于引流.少数脓胸可采用肋间开水封瓶闭式引流.对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔以免引起细菌播散　慢性脓胸有胸膜增厚胸廓塌陷慢性消耗杵状指（趾）等应考虑外科胸膜剥脱术等治疗.此外一般支持治疗亦相当重要应给予高能量高蛋白及含维生素的食物.纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡必要时可予少量多次输血　三恶性胸腔积液　恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致是晚期恶性肿瘤常见并症如肺癌伴有胸腔积液者已属晚期.影像学检查有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围.鉴于其胸液生长迅速且持续存在常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难甚至导致死亡故需反复胸腔穿刺抽液但反复抽液可使蛋白丢失太多（1L胸液含蛋白40g）故治疗甚为棘手效果不理想.为此正确诊断恶性肿瘤及组织类型及时进行合理有效治疗对缓解症状减轻痛苦提高生存质量延长生命有重要意义　全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效.纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗.在抽吸胸液后胸腔内注入包括阿霉素顺铂氟尿嘧啶丝裂霉素硝卡芒芥博来霉素等在内的抗肿瘤药物是常用的治疗方法有助于杀伤肿瘤细胞减缓胸液的产生并可以引起胸膜粘连.胸腔内注入生物免疫调节剂是近年探索治疗恶性胸腔积液较为成功的方法诸如短小棒状杆菌疫苗（CP）IL-2干扰素β干扰素γ淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK细胞）肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）等可抑制恶性肿瘤细胞增强淋巴细胞局部浸润及活性并使胸膜粘连.为闭锁胸膜腔可用胸腔插管将胸液引流完后注入胸膜粘连剂如四环素红霉素滑石粉使两层胸膜发生粘连以避免胸液的再度形成若同时注入少量利多卡因及地塞米松可减轻疼痛及发热等不良反应.虽经上述多种治疗恶性胸腔积液的预后不良。