小儿先天肾积水

小儿肾积水多因先天性发育畸形所致尤以先天性肾盂、输尿管连接部梗阻和输尿管末端梗阻多见本文收集我院近10年来收治肾积水38例对其手术方式的选择、疗效以及诊疗体会作一简要总结临床资料一、一般资料38例中男24例女14例1岁以内16例1—3岁12例3—6岁8例6岁以上2例左侧19例右侧10例双侧者5例二、病变情况：肾盂、输尿管连接部狭窄26例输尿管节段性狭窄（近远端均狭窄）者3例输尿管闭锁2例重复肾6例马蹄肾1例三、诊断：小儿肾积水多以发现腹部肿物首诊或伴有泌尿系统感染症状（如脓尿、血尿、尿急、尿频、尿痛等）以及无胃肠道症状的腹痛本组病例以腹部肿块就诊者21例伴尿血3例脓尿3例尿频11例术前全部行B超检查发现不同程度的肾盂扩张肾积水全部行IVP检查其中23例可见到肾盂扩张及明显的输尿管梗阻部位8例重复肾伴有巨输尿管征另6例显影不清1例双侧巨大肾积水（其中1侧肾积水占据半个腹腔）采用经皮肾穿刺造影确诊四、治疗：38例中行肾盂、输尿管成形术25例肾切除6例重复肾及巨输尿管切除6例输尿管肾盂吻合术1例五、治疗结果及随访：本组38例经手术治疗后35例顺利恢复术前泌尿系统感染症状经抗感染及对症治疗后逐渐缓解梗阻症状解除3例术后合并吻合口瘘及吻合口狭窄经再次手术痊愈本组病例无手术死亡手术成功率92%治愈率100%肾盂、输尿管成形术后患儿术后行B超检查显示肾形态基本正常9例行IVP检查6例肾影缩小功能进步另3例吻合口狭窄、吻合口瘘行二次手术治愈术后半年随访近期内未再发生肾积水最长1例随访8年患儿生长发育良好无尿路感染及结石发生6例肾切除6例重复肾及巨输尿管切除1例肾盂、输尿管吻合术患儿术后顺利恢复无并发症发生随访生长发育良好讨论一、手术时机：绝大多数梗阻性肾积水病变是进行性的肾实质的损害与积水的多少是呈正相关性并有继发感染结石及破裂的危险对单侧、轻型肾积水早期手术可以防止病变进行性加重双肾积水若延迟治疗则可发生急、慢性肾功能不全新生儿及婴幼儿肾脏尚在生长发育阶段对尿路梗阻所产生的回压耐受力差而恢复力强如能在新生儿期解除轻度肾积水的梗阻则肾功能及形态可完全恢复正常本组1例3个月肾盂、输尿管连接部梗阻病儿肾盂极度扩张肾积水容量达1000毫升行离断性肾盂输尿管成形术后IVP复查肾功能及形态基本恢复正常随访生长发育良好故对小儿肾积水无论有无症状均应早期手术治疗解除梗阻防止发生严重并发症二、术式选择：术式选择依肾盂扩张程度、肾皮质有无功能以及肾盂、输尿管梗阻部位而定

1.肾盂、输尿管连接部狭窄行肾盂、输尿管成形术常用的术式有Foley法、Culp—Scardino法及Anderson—Hynes法前两法不切断输尿管行原位改形或肾盂瓣成形适用于高位梗阻肾盂与输尿管连接部管壁结构完整肾盂扩张较轻者后法为切除部分肾盂及狭窄梗阻的输尿管后行肾盂、输尿管吻合适用于血管走行异常压迫肾盂极度扩张或肾盂输尿管连接部管腔较细管壁发育不全、结构不完整等本组病例均行Anderson—Hynes成形术.

2.输尿管节段性梗阻或输尿管闭锁者应旧能行保留肾脏的代输尿管术而不要轻易将肾脏切除本组2例输尿管闭锁因闭锁段长肾积水严重肾皮质极薄不得已均行肾切除

3.重复肾、马蹄肾应旧能保留正常肾脏行部分重复肾切除或成形术

4.对于肾盂极度扩张、肾皮质菲薄已无分泌功能或合并脓尿者行肾切除术

5.双肾积水应先择病变轻侧作成形术重侧同时作肾造瘘术待轻侧痊愈后重侧视肾脏情况作成形术或切除术三、保留患肾的指征：对于无感染、肾功能正常的一般肾积水应全部行保留肾的手术对于感染不重肾功能轻度改变的巨大肾盂积水也尽量行保留肾的整形手术这种情况应在控制感染后行一次成形术对于感染较重肾功能较差者应采取先作肾造瘘术视患肾情况作保留或切除的手术有些肾积水病例术前IVP检查已显示肾脏“无功能”术中见肾皮质菲薄如纸但切开肾盂排空尿液后观察仍有尿液不断泌出证明患者仍有功能考虑到小儿在以后长期生活中对侧肾脏有罹患可能故除非病肾合并严重继发感染及无分泌功能者均应保留患肾四、肾造瘘及留置支架管：对肾盂、输尿管成形术常规行肾造瘘并留置支架管可以减少吻合口承受输尿管的内压防止吻合口漏尿以及因漏尿而形成的吻合口炎变、纤维化及疤痕性狭窄并可保持输尿管直线走行防止扭曲支架管在术后一周左右拔除肾造瘘管对萎缩的肾实质恢复和改善肾功能有利但也可导致严重感染在支架管拔除后应早期拔除拔管前夹管2—3天体温稳定、肾造瘘口无尿液溢出尿常规正常或经造瘘管注入含美兰生理盐水夹管后兰色尿液排出量多于注入量者（或等于）即可拔管