二尖瓣置换术

适应证　1.二尖瓣狭窄瓣膜严重钙化　2.二尖瓣狭窄瓣膜严重挛缩瓣下蹭重不能用成形方法修复者　3.二尖瓣狭窄并关闭不全后者不能用成形手术解决者　4.单纯二尖瓣关闭不全不能用成形手术纠正者　[术前准备]　术前24～48小时停利尿药.其余同体外循环的建立　[麻醉]　气管内插管静脉复合芬太尼麻醉作低温体外循环麻醉.开始前给gik溶液保护心肌　[手术步骤]　1.切口及建立体外循环（见建立体外循环）　2.心脏切口①房间沟后纵行切口进入左房如房间沟太短切口下端可向下后方延长；

②经右房切口：自房室沟上方2cm处切开右房沿房室沟向外下伸延.进入右房后纵行切开卵圆窝向上下扩大向下延长时宜偏向下腔方向；

向上延长避免向内偏以免误伤主动脉窦　3.切瓣用拉钩显露二尖瓣确定换瓣适应证后用粗丝线缝合大瓣作为牵引线用直角钳夹牵引线将大瓣展开.在离瓣环约3mm处将大瓣作一小切口然后用剪刀在离瓣环3mm处沿瓣环向前后剪下大瓣同时在乳头肌尖端处剪断乳头肌但勿剪除过多以免损伤左室壁.到达前后交界后继续用同样方式将小瓣切除尽量保存小瓣的第三排腱索也可以不切除小瓣.最后用测瓣器测量瓣环大小以决定所需人工心瓣号码[图11～5]　4.缝合用20带支持垫双头针尼龙线作间断褥式缝合自瓣环的房侧进针由室侧出针并立即自室侧向房侧缝入人工心瓣的缝合圈.缝线在瓣环上及在人工瓣的缝合圈上的分布要平均而且相互间的针距要适应缝线自缝合圈出来的位置应尽量靠近边缘.褥式缝合间的距离为1～2mm[图16]；

亦可用连续缝合法但必须是显露不困难的.可以用一根线第一针带支持垫作褥式缝合以后连续缝合向两边进展最后会合打结；亦可用数根缝线进行连续缝合所有连续缝合线都要注意必须把每一针缝线抽紧避免瓣周漏　5.着床全部缝线（指褥式缝合法）整理拉直后将人工瓣送入瓣环内确认着床到位一一结扎尼龙线要打5个结线头剪线时不宜留得过长而且打结时要注意把线结打在缝圈的偏外侧（即靠近边缘）以免线头倒向中心阻碍人工瓣的功能[图17]　6.检查人工瓣关闭及开放功能　7.冲洗用冷盐水彻底冲洗心腔　8.缝合切口缝合左房切口或缝合房间隔切口后缝合右房切口.所有心脏切口均为两道连续缝合缝合时缝线一定要抽紧以防漏血　9.排气缝合左房切口前应将左房和左室灌满生理盐水将气体赶出；

如系右房途径则在缝房间隔时将左房与左室灌满生理盐水缝右房切口时将右房与右室灌满盐水.心脏切口缝合完毕后于左室和升主动脉根部进行排气主动脉根部排气可利用心停搏液灌注的针孔进行可将其连接于左心引流管进行排气亦可开放排气左室用带槽针进行排气　10.开放升主动脉阻断钳应尽早开放升主动脉阻断钳（倘若阻断时间较长为减少阻断升主动脉时间可于缝好房间隔切口后不等关闭右房就先开放升主动脉阻断钳）之后心脏常可自动复跳如不能自动复跳心肌有一定张力或已经出现室颤则可以电击去颤.[术中注意事项]　1.大瓣的前中部与主动脉瓣相邻缝合时要避免缝及主动脉瓣导致主动脉瓣关闭不全　2.左冠状动脉的回旋支与小瓣瓣环伴行如缝合过深可能损伤该支冠状动脉　3.后交界紧靠右纤维三角要避免缝合过深而伤及传导束　4.剪除小瓣及其腱索时要避免损伤左室后壁小瓣的第三排腱索可不剪使对左室后壁起保护作用避免发生左室后壁破裂的并发症.使用拉钩和吸引器时都要注意避免损伤左室后壁.有时不切除小瓣也可以完成二尖瓣置换术但要注意其乳头肌是否可能阻碍人工瓣的功能　瓣中瓣法　1.3方法23例均在全麻中低温（24℃～28℃）体外循环下手术胸前正中切口.切开右房房间隔施行手术.从二尖瓣前瓣中点距瓣环2～3mm处切开后向两交界延伸.切除前瓣至前后交界处仔细切开交界融合保留后瓣及其附着的腱索.于乳头肌分叉的基底部将附着于前瓣叶的腱索与乳头肌切断注意勿损伤后瓣叶的腱索和乳头蓟用20prolene缝线自后瓣环左心房面进针至后瓣下再自后瓣叶缘左心房面出针缝合于人工瓣缝环上连续缝合人工瓣.人工瓣着床时缝线可将后瓣折叠提起后瓣被保留并嵌于缝环与瓣环之间；

注意置换单叶瓣时大开口朝向室间隔部位双叶瓣置换时开口方向如正常二尖瓣.其中14例用MedtronicHall机械瓣9例用CarboMedics双叶机械瓣13例同时行主动脉瓣置换术；

18例合并三尖瓣返流者同时行三尖瓣成形术　2结果　1例术后脱离呼吸机拔管后出现心律失常心跳骤停死亡.早期（30天内）病死率4.34%其余病例术后恢复顺利.术后随访超声心动图检查：LVEDd38～65mm平均（48±4.4）mm心功能正常13例Ⅰ级8例Ⅱ级2例　3讨论　由于二尖瓣叶瓣环腱索与乳头肌等瓣下结构的完整性对左室收缩功能有着重要作用而常规二尖瓣置换术（MVR）是将二尖瓣及腱索切除势必将会导致左室功能降低.自从1964年Lillehei［1］首先报道二尖瓣置换术保留腱索和乳头绩MVRP）后使MVRP的早期死亡率由37%降至14%.至今已有大量的研究表明［2～5］不保留瓣下结构的二尖瓣置换（MVR）患者术后低心排出量综合征发生率与病死率明显高于保留者远期疗效低于保留者.切除腱索后收缩功能的降低主要是由于破坏了瓣环至乳头肌的连续性从而产生改变：（1）左心室长轴方向收缩幅度减小对窦部球部心室螺旋肌施加的前负荷减少；

（2）乳头肌附着处室壁产生反常活动；（3）左心室收缩时的几何形态趋于椭圆形；（4）左心室收缩时的不均匀性增加［2］.上述变化直接影响了心肌的收缩性协调性和顺应性最终造成收缩功能下降.1990年Hennein等［3］报道了MVRP与MVR的对比研究结果证实保留组明显优于不保留组.此后MVRP逐渐被大家所接受并开始普及.保留瓣下结构的技术一种是保留整个二尖瓣及瓣下结构的方法另一种是保留后瓣及其瓣下结构.临床研究证明保留全部二尖瓣装置与单纯保留后瓣及瓣下结构其血流动力学指标差异无显著性具有相似的左心功能保护作用［3～5］.两种手术的效果没有差异只是根据患者二尖瓣的具体情况和手术者的习惯而定.而对保留整个二尖瓣及瓣下结构的方法有报道显示此类患者收缩期人工心瓣朝向左心室流出道方向的运动可产生左心室流出道梗阻［6］；

也有研究显示［7］保留整个瓣下结构时跨瓣血流在空间相对较小的左心室流入道内流动容易受到解剖方位和张力有所改变的腱索和乳头肌的影响使血流流线发生分离和再附着从而引起瓣膜下游的湍流强度增加一方面对血液有形成分有损伤作用另一方面可导致左心室流入道内膜发生应力结构变化即出现增厚甚至导致流入道狭窄.本组患者经保留了后瓣及瓣下结构不仅有利于术后左心功能的维护而且可以减少因乳头肌损伤所致的左心室破裂减少了术后并发症降低了死亡率且手术操作并不复杂易于掌握.笔者认为保留二尖瓣及其瓣下结构有可能会造成左室流出道狭窄影响人工瓣膜运动.对左室舒张末径较大的患者才可施行MVRP另外保留的瓣下结构缝合固定后应确保不影响机械瓣的活动侧倾碟瓣的大开口应朝向室间隔以避开瓣下结构可能影响人工瓣的启闭.而对以二尖瓣狭窄为主瓣膜有严重增厚钙化瓣下结构有严重挛缩瓣环及左心室不大的病人不宜或需慎重施行MVRP。