反射性神经营养不良症的概念症状以及治疗

反射性交感神经营养不良综合征(Reflexsymatheticdystrophysyndrome简称RSD)是自主神经对损伤(包括手术)产生的异常反应以超过原先损伤或手术后疼痛等为特征过去有多种命名如Sudecks萎缩、灼性神经痛、肩手综合征和创伤后骨萎缩等近年来始定为交感反射性萎缩〔1〕中国传统医学把这类疾泊作痹症由经络受损筋骨络脉失养血气津液运行失畅所致西医治疗RSD的方法有交感神经阻滞或切除、物理疗法和药物治疗并认为交感神经阻滞或切除最有效〔2〕自1993～1998年我们应用中药内服、局部熏洗、手法按摩和神经阻滞等综合疗法治疗29例下肢RSD病人效果明显现报告如下1　临床资料1.1　一般资料组29例中男19例女10例；

年龄14～67岁平均41岁；损伤部位踝足9例小腿12例膝部8例；损伤类别扭伤8例挤压伤6例摔伤7例车祸伤6例切割伤2例29例中有14例伴骨折其中9例保守治疗手术治疗病例有骨折内固定5例伤后至诊断为RSD时间最短10天最长40天大部分病人曾在其他医院或我院就诊并服用过镇痛药等1.2　诊断依据　主要依据临床症状和体征：①典型的RSD特征是伤后过度的延期疼痛肢体肿胀关节僵直这些症状与损伤机制不相符疼痛与损伤程度不相符②血管舒缩功能失调损伤肢体皮温升高或变冷肢体多汗或怕冷伴触觉过敏③皮肤营养不良改变皮肤发亮变薄肢体多毛指甲生长快而脆伴肌肉萎缩④病情重的患者有精神症状如焦虑和消沉等典型的RSDX线片上可见斑点状骨质疏松甚可累及整个一侧肢体2　治疗方法2.1　内服补阳还五汤和五苓散加减　黄芪30g、当归6g、赤芍6g、地龙10g、灸蜈蚣5g、川芎10g、桃仁5g、红花5g猪苓8g、茯苓8g、泽泻15g、桂枝6g、独活10g、木瓜10g骨折者加续断10g、自然铜30g每日1剂水剪分2～3次服2.2　外用海桐皮汤熏洗　海桐皮30g、伸筋草15g、透骨草15g、红花10g、威灵仙10g、川椒5g、茯苓10g、泽兰、泽泻各10g、大腹皮10g、苏木10g、木瓜10g第2～3日1剂煎水熏洗根据病情每日熏洗2～4次每次30～60分钟2.3　手法按摩　常用方法有用手掌沿皮肤由远向近作缓慢抹法或作缓慢深部推摩以及关节间隙震法和拇指推法并配合点穴手法点穴常用伏兔、血孩犊鼻、膝眼、阳凌泉、足三里、解溪、太冲、委中、承山等穴位手法强调轻柔缓慢2.4　神经阻滞　应用方法有局部痛点或小腿环形阻滞单独窝部神经干或腓总神经干阻滞椎旁阻滞封闭药物分两种：1号方药用2%利多卡因4～20ml、地塞米松2～5mg或强的松龙25mg、维生素B1200mg、维生素B12500mg2号方为1号方加川芎嗪10～50mg每次6～25ml根据病情1～5天治疗1次5次1个疗程注射后局部作轻柔按摩本组29例局部痛点或环形阻滞60人次单独神经干或腓总神经干阻滞32人次腰椎旁阻滞47人次共139人次3　治疗结果3.1　疗效评定标准　显效：疼痛完全缓解肢体肿胀明显消退或消失关节功能恢复正常皮肤色泽恢复正常有效：疼痛减轻可耐受肢体肿胀减轻关节功能部分恢复肢体循环不良和皮肤营养不良好转无效：与治疗前相比疼痛、肢体肿胀、关节功能僵直等无改善3.2　疗效评定结果组29例显效20例占69%；

有效7例占24.1%；无效2例占6.9%其中治疗1周显效6例2周显效12例3周显效2例7例治疗3周有效患者继续治疗2周进一步巩固和改善了关节功能2例经4周治疗无效20例显效病人中踝足和小腿17例膝部占3例2例无效病人都发生在膝部1例为膝内侧副韧带伴交叉韧带损伤行手术修补病人另1例是髌骨骨折保守治疗的病人2例最终关节僵直20例显效病人治疗后没有复发；

7例有效病人活动时间过长肢体肿胀有加重关节部位疼痛但可耐受经休息、局部熏洗和按摩症状可消失4　讨　论　RSD的发病机制有多种学说如Melgak和Wall提出的闸门学说、Livingston提出的持续刺激学说、Doupe提出的人工突触或短路学说等目前较有说服力的学说是中枢介入的自主神经失调理论〔1～3〕RSD属中国传统医学痹症范畴认为损伤早期经脉受损血溢脉外气滞血瘀致使气血运行不畅不通则痛卫气虚无力推动津液运行故肿胀难消；

卫阳不能达表卫外不固则怕冷汗出气血凝涩经络痹阻皮肤、爪甲失却濡养故皮肤变薄萎缩指甲脆弱筋骨关节失却濡养寒邪入侵关节故关节拘急久病入络扰乱心神故可见精神症状治宜活血化瘀消肿止痛温经通络方用补阳还五汤和五苓散加减方中重用黄芪补气行血当归、赤芍、川芎、桃仁、红花活血通络猪茯苓、泽泻、独活、木瓜利水消肿桂枝温阳化气地龙、蜈蚣解痉止痛〔4〕外用海桐皮汤起到活血化淤利水消肿通利关节作用〔5　现代中药药理研究显示上述药物具有扩血管、解痉、利尿、消肿、镇静、镇痛、中枢抑制和调节植物神经的作用黄芪、当归、独活等有扩张血管改善外周循环作用；

地龙、川芎、赤芍、独活、桂枝有镇静、镇痛作用；黄芪、桂枝、泽泻、猪茯苓和木瓜有利水消肿作用；苏木、独活有镇痛、催眠作用；

海桐皮有松弛横纹肌和中枢镇静作用；木瓜有调节植物神经作用　手法按摩强调轻柔、缓慢在各种治疗的基础上要特别注重病人主动功能锻炼因为RSD病人有触觉过敏易引起疼痛加重另外病人关节僵直手法过重会产生恶性循环导致治疗失败手法按摩的理论基础是闸门学说连续和正常的感觉输入抑制交感神经活动RSD病人肢体疼痛关节僵直活动少并伴有触觉过敏使正常的感觉输入信号减少不能正常抑制交感神经从而使交感神经释放增加引起持续性交感神经功能失调并通过中枢反射至伤肢产生一系列的临床症状和体征手法按摩对持续性交感神经疼痛的部分传入有脱敏作用〔2〕中国传统医学认为手法按摩有推动气血的流通和加速祛瘀生新过程改善血流与循环促进肢体肿胀的吸收和消退促进关节功能恢复手法按摩加点穴能激活经络促进气血通畅效果更佳　神经阻滞主要作用是阻滞疼痛和阻滞交感神经局部阻滞用于踝足早期RSD病人效果较好；

单独神经或腓总神经干阻滞用于踝足局部阻滞效果差以及小腿部发生RSD的病人；椎旁阻滞主要用于膝部RSD病人2号方中配有川芎嗪其性温有活血行气通络止痛作用主要用于明显循环不良和局部有缺血症状的病人　RSD治疗的关键是早期发现和治疗早期治疗能有效的缓解疼痛大部分病人达到症状完全消失而较重的RSD治疗比较困难早期不典型的下肢RSD临床表现很轻微和有限首先是损伤轻到伤者认为这些损伤不需要治疗并很快会好但是随病程延长疼痛反而加重关节功能明显受限如单纯扭伤病人病人愈合情况与正常进程相反甚至关节功能受限这些症状的加重与损伤较轻不相符即可诊断为早期RSD伤后下肢发生烧灼样疼痛发汗以及皮肤颜色的变化也是早期典型的RSDRSD的诊断主要依靠病史临床症状和体症需充分认识到早期RSD的临床表现有限性特别要记住RSD的临床表现与损伤机制不相符疼痛与损伤程度不相符否则将导致一个早期的RSD发展为晚期的RSD最终形成肢体功能长期受限不能及时治愈