我很痛苦--甲状腺减退并伴有高血压

甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于体内甲状腺激素合成、分泌减少所引起的一种综合征主要表现为机体代谢率降低功能下降严重者可以出现粘液性水肿成人甲减多见于40岁以上女性起病缓慢甲减患者中高血压的发病率明显高于无甲减的同龄人对477例甲减患者进行统计发现其中15%的患者血压超过160/95mmHg而相同年龄甲状腺功能正常者只有5.5%血压升高目前认为甲减也是一种潜在的、重要的、而易被忽视的高血压因素甲减并发高血压的特点是：以舒张压增高为主脉压差较小一般没有昼夜节律性变化多数患者的血压24小时仍呈杓型甲减性高血压多见于轻、中度甲减患者严重粘液性水肿病人很少出现由于甲减多见于老年人本身就易发生高血压病部分甲减伴有高血压时是否为两种疾病同时存在也不能完全除外甲减性高血压的治疗以补充甲状腺激素治疗原发病为主引起成年人甲减的原因很多如慢性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎和其他甲状腺疾病、甲状腺手术及放射线损伤、垂体功能低下或下丘脑TRH分泌减少等其中慢性甲状腺炎是甲状腺功能减退的最常见原因上述病症破坏甲状腺组织导致体内甲状腺激素合成分泌减少甲状腺激素对机体能量代谢起着十分重要作用可以增加人体几乎所有组织细胞的耗氧量心血管受甲状腺激素影响较大甲状腺功能减退时心率缓慢心排血量减少心功能降低组织氧耗量减少甲减继发高血压的机制尚不清楚可能系体内甲状腺激素不足导致组织氧耗量减少血流量和血容量减少血流缓慢外周血管阻力增高所引起外周血管阻力的增高则可能与交感神经冲动增加和有关的α-肾上腺素反应有关甲减患者的高血压通过补充甲状腺激素治疗大都可以得到控制有人发现甲状腺功能减退患者给予T3治疗后首先反映的就是周围血管阻力下降这可能是甲状腺激素治疗甲减性高血压的机制之一（一）低代谢率综合征：怕冷乏力嗜睡少汗反应迟钝行动迟缓等（二）粘液性水肿面容：颜面胖圆表情淡漠皮肤干糙粗厚等（三）精神神经系统：智力减退、记忆力减退等（四）心血管系统：心率减慢、心音低钝、血压正常或增高、心律不齐、心绞痛等（五）消化系统：食纳不振腹胀便秘等（一）血清促甲状腺激素（TSH）增高甲状腺激素T3、T4、FT3、FT4降低若FT3、FT4正常仅TSH增高为亚临床甲减（二）TSH兴奋试验：原发性甲减对TSH刺激无反应；

继发性甲减TSH可见甲状腺吸碘率提高达25%～45%以上（三）TRH兴奋试验：原发性甲减TSH过度增高继发性甲减出现延迟反应或无反应（一）垂体瘤：可引起继发性甲减X线片蝶鞍增大有腺垂体其他激素缺乏和临床症状（二）肾性水肿：甲减引起的水肿为非凹陷性无肾功能改变（一）治疗原则：甲减性高血压以治疗原发病为主随着甲状腺功能的恢复血压大多能恢复正常但老年人慢性甲状腺炎引起的甲减即使甲状腺功能恢复正常血压也不能完全降至正常范围甲状腺功能减退症需要用甲状腺激素长期或终身替代治疗根据临床症状及甲状腺功能情况调整剂量维持量应使甲状腺功能达到正常水平避免过量或不足甲状腺激素制剂可以增加心肌耗氧量引起心肌缺血诱发心绞痛、甚至心衰老年人及心脏病患者应慎重使用不但开始剂量要小而且应适当减少替代剂量不必将甲状腺功能提高到完全正常（二）甲状腺激素制剂：左旋甲状腺素：含T4为人工合成品作用时间较长血中浓度较稳定为治疗甲减首选药物特别是对仅有T4低而T3正常者更为适宜起始剂量为每次25μg每日1次每1～2周增加25μg维持量为每日100～150μg干甲状腺片：起始剂量为每日20mg每1～2周增加20mg维持量为每日0～180mg缺点是口服吸收缓慢生物效应不稳定且引起心脏副作用较多甲减中医证候以肾阳虚为主大多兼心脾阳虚温肾助阳益气是基本治则除虚寒表现外病程日久阳损及阴又有皮肤干燥声音沙哑无汗少汗大便秘结等阴津不足证候在补阳同时需佐以滋补肾阴药物阴中求阳防燥伤阴粘液性水肿及甲状腺肿大多配合利湿、化痰、软坚药物治疗一般情况下由于温阳益气中药有升提作用对高血压患者运用较少但甲减引起的高血压其临床表现仍以甲减阳虚中心证候为主故不必拘泥于合并高血压而不敢使用温阳升提方药只要有是证便可用是药临床上对无阴虚阳亢等禁忌证的甲减患者选用桂子、附子等不仅不会升高血压而且随着甲减和阳虚的控制高血压相应缓解其作用机制可能与中药的双向调节有关和西医治疗原发病有异曲同工之处（一）脾肾阳虚型：主证：神疲乏力记忆力减退头晕目眩耳鸣耳聋腰膝酸软畏寒肢冷皮肤干燥脱屑毛发枯脆易落纳呆便秘全身浮肿男子阳痿女子月经不调舌淡胖有齿印舌苔白腻脉沉细或沉迟辨证分析：本病多由于先天不足后天失养致脾肾阳虚最为常见肾阳亏虚阴寒内生则畏寒肢冷肾精不能滋养头目则记忆力减退头晕目眩耳鸣耳聋命门火衰火不生土脾阳受损则见纳呆、神疲乏力、浮肿等症甲减水肿为非凹陷性相当于肤胀多由脾虚气滞湿阻所引起即古人所说脏寒生满病脾虚生气胀舌淡胖有齿印舌苔白腻脉沉细或沉迟为阳虚阴寒之象治则：温肾健脾益气助阳方药：附子理中汤合二仙汤加减（《和剂局方》上海曙光医院方）附子6g干姜10g白术10g仙灵脾10g仙茅10g黄芪20g党参10g山萸肉10g巴戟天10g肉豆蔻10g砂仁6g白芍10g；

方解：方中附子、仙灵脾、仙茅、巴戟天温补肾阳以治阳虚之本有研究发现仙灵脾、仙茅、肉苁蓉等温肾阳中药能提高甲减患者的血浆cAMP和儿茶酚胺（CA）含量提高基础代谢率提高耗氧量增加产热消除寒象提高交感-肾上腺髓质功能加强CA的β-肾上腺能促进能量代谢是温肾壮阳药改善甲减低能量代谢状态的一个重要途径此类中药还对甲减造型动物的下丘脑、肾脏、心脏等器官退行性变有改善作用发挥中药的整体调节优势有人用甲减兔模型进行实验发现巴戟滋补膏对甲减内分泌功能有明显改善作用黄芪、党参、白术、益气健脾助阳化湿干姜、肉豆蔻温中散寒山萸肉、白芍养阴生精于阴中求阳防药物过于温燥砂仁健胃行气消胀寓消于补以消助补加减：甲减患者大便秘结系阳虚大肠失于温润推动所致加肉苁蓉30g、首乌15g、核桃仁30g以温阳通便健忘困倦加黄精15g、刺五加15g补肾填精石菖蒲6g、远志10g开窍醒脑浮肿加茯苓15g、泽泻15g利水消肿腹胀加厚朴10g、山楂15g行气消胀甲状腺肿大加三棱10g、莪术10g、法半夏10g、贝母15g活血通络化痰散结（二）心肾阳虚型：主证：心悸心慌胸闷憋痛神倦嗜卧形寒肢冷舌淡苔白而滑脉沉迟或结代辨证分析：由于肾阳亏虚不能温煦心阳形成心肾阳虚心阳不振寒凝血滞则胸闷憋痛脉沉迟或结代水气凌心则心悸心慌肾为元阳之本五脏六腑赖其温煦滋养神倦嗜卧形寒肢冷为阳气亏损的典型表现阴寒内胜则苔白而滑临床研究发现用温补心肾中药治疗后甲减患者延长的心脏收缩时间间期缩短能改善心功能温补心肾中药能增加甲减阳虚动物模型心、肾等组织中的β-受体数目显现出β受体兴奋效应治则：温补心肾益气通阳方药：真武汤合二仙汤加减（《金匮要略》上海曙光医院方）附子6g仙灵脾15g桂枝10g黄芪15g人参10g茯苓15g白术10g薤白10g泽泻10g麦冬10g甘草3g；

方解：方中附子、桂枝为主药温补肾阳以散寒；人参、黄芪益气补益心脾；白术、茯苓、泽泻利水渗湿；麦冬养心阴安心神与人参配伍有生脉饮之意；

桂枝、薤自温通心阳开启胸痹加减：胸闷憋痛、舌有瘀斑明显加丹参活血补血颈前肿大加法半夏、瓜蒌化痰散结声音沙哑加玄参利咽（三）阳气衰竭型：主证：神昏肢厥四末不温声低息微肌肉弛张无力血压、体温下降舌淡胖脉微欲绝辨证分析：年老裁失治正气虚衰虚阳暴脱神志涣散阴阳离决则见神志昏蒙四末不温声低息微脉微欲绝本证属于中医阳气暴脱之证病情危重如不积极及时抢救可危及生命治则：回阳救逆益气固脱方药：参附汤合桂枝甘草汤加减（《妇人良方《伤寒论》）熟附子10g（先煎）人参10g干姜10g桂枝10g炙甘草12g水煎频频灌服方解：方中附子、干姜温阳散寒、回阳救逆；

人参大补元气；桂枝、甘草温通心阳全方共奏回阳救逆益气固脱之功加减：汗出不止加山萸肉、龙骨、牡蛎敛汗固脱配合参麦注射液静脉滴注本证见于甲减出现粘液性水肿神志昏迷者必须积极及时抢救有研究发现参附汤对甲减大鼠具有促进心肌蹭修复、肝糖原分解和酶活性增强的作用进而加速机体的能量代谢增加热量的产生