肝损伤出血

肝脏是腹腔内最大的实质性器官担负人体的重要生理功能.肝细胞对缺氧的耐受力较差故有肝动脉和门静脉提供丰富的血液供应并有大小胆管与血管伴行输送胆汁.它位于右上腹的深部有下胸壁和膈肌的保护.但由于肝脏体积大质地脆一旦遭受暴力容易损伤发生腹腔内出血或胆汁泄漏引起出血性休克和/或胆汁性腹膜炎后果严重必须及时诊断和正确处理.肝裂伤的诊断明确后应争取早期手术治疗伤员大多有内出血和出血性休克有些还合并其他脏器损伤.术前抗休克处理很重要可以损高伤员对麻醉和手术的耐受性.首先应建立可靠有效的输血途径选择上腔静脉分支作为输血途径较为适宜因有些外伤合并下腔静脉裂伤从下肢输血可能受阻或外漏达不到补充血容量的效果.有些严重肝外伤合并大血管破裂出血量大虽经积极快速大量输血仍未能使血压回升和稳定.此时应当机立断在加紧抗休克治疗的同时进行剖腹控制活动性出血休克好转再作进一步下列手术处理　肝外伤的手术处理原则是彻底止血清除失去活力的碎裂肝组织和安置腹腔引流以防止继发感染.止血是处理肝外伤的关键能否有效地控制出血直接影响肝外伤的死亡率.已失去活力的碎裂肝组织将坏死分解聚积的血和胆汁都最终都会继发感染而形成腹腔脓肿　〃一）真性肝裂伤的处理止血的方法很多出血较多时可先阻断肝蒂再按外伤的具体情况选用下列一种方法　

1.单纯缝合法适用于规则的线形肝裂伤.一般采用4-0号丝线或1-0号羊肠线穿细长的圆针作贯穿创底的8字形或褥式缝合.结扎时用力要轻巧柔和以防缝线切割肝组织.针眼如有渗血可用热盐水纱布压迫止血　

2.清创术创面大而深的肝裂伤应先清除失去活力的肝组织将创面的血管或胆管断端一一结扎缩入肝组织的活动性出血点可作8字形缝扎止血.止血完成后肝创面如合拢后在深部留有死腔者不宜简单对合可畅开用带蒂大网膜覆盖或将网膜嵌入消除死腔再对合并安置引流　

3.肝动脉结扎术按上述方法止血仍未能奏效时可考虑结扎肝固有动脉或伤侧肝动脉分支.源于肝动脉的出血可获良好止血效果　

4.肝切除术严重碎裂性肝损伤的出血常难予控制可作肝切除术清除无活力的肝组织以彻底止血.一般不必按肝的解剖分区行规则性切除术.根据具体情况采用止血带肝钳或手捏法控制出血切除无活力的肝组织切面上的血管和胆管分别结扎用带蒂大网膜或邻近韧带覆盖肝切面最后安置引流　

5.填塞止血法当采用缝合肝动脉结扎热盐水纱布垫压迫等方法处理仍有较广泛渗血或出血时伤员情况比较危急可用大块明胶海绵止血粉或可溶纱布等填入创面压迫止血.如仍未能满意止血可再填入大纱条或纱布垫加压止血.术后使用预防性抗生素和止血剂待情况稳定3～5天后在手术室分次将纱布垫或纱条取出.填塞止血是一种应急办法只能在各种止血措施都无效时使用因它易继发感染引起继发性出血或胆瘘等严重并发症　〃二）肝包膜下血肿的处理多数因裂伤的肝组织继续出血肝包膜张力越来越大终使包膜剥离面扩大或穿破.手术时应将包膜切开清除积血结扎或缝扎出血点并缝合裂伤口安置引流　〃三）中央型肝裂伤的处理这种损伤的肝包膜和浅层肝实质均完好地损诊断较困难.手术探查如发现肝脏体积增大包膜张力增高即应怀疑肝中央型破裂的可能.一般可借助肝穿刺抽吸术中穿刺造影或选择性肝动脉造影等帮助诊断.证实有大的死腔和积血应予切开清创止血和引流.如裂伤较严重一般结扎缝合止血不能奏效时应考虑大网膜填塞后缝合或部分肝切除　〃四）肝贯穿伤的处理如非线形损伤可用导管经入口或出口放入伤道吸引或用生理盐水冲洗清除血块异物和碎落的肝组织.若出血已止伤口一般不必缝合在进出口附近安置引流即可.如伤道内有较大死腔和活动性出血应切开清创止血和引流　〃五）肝后下腔静脉段或肝静脉干损伤的处理一般出血量大并有空气栓塞的危险但不易诊断且直接缝合止血极为困难.在完成上述处理后仍有较大量的出血时应考虑下腔静脉或肝静脉损伤的可能.手术可按下列程序进行：用纱布垫填压裂伤处以控制出血向右第78肋间延长切口翻起肝脏并显露第二肝门阻断肝十二指肠韧带的血流和控制腔静脉裂口上下方的血流在直视下修补破裂的肝静脉干或下腔静脉恢复被阻断的血流.生活护理：预防　病由于遭受外界暴力而致尚无有效预防措施日常工作及生活中应尽量避免外界暴力的打击　药物性肝炎重在预防应注意下列各点　1每个患者在药物治疗期间特别是用新药治疗时要注意监视各种药物的不良反应并定期测定血尿常规和肝肾功能　2对既往有药物过敏史或过敏体质的患者用药时应特别注意　3对肝肾病患者新生儿和营养障碍者药物的使用剂量应审慎　4一但出现肝功能异常或黄疸应终止治疗　5对有药物性肝损害史者应避免再服相同或化学结构相似的药物　最伤肝的常用药物」结核药物：利福平异烟肼乙胺丁醇等」肿瘤药物：环磷酰胺甲氨叠呤5－氟尿嘧啶卡铂顺铂等　调降血脂类：他汀类（阿托伐他汀洛伐他桐非诺贝特氯贝丁酯烟酸等　类固醇激素：雌激素类药物口服避孕药雄性同化激素等　心血管药物：胺碘酮华法令钙离子拮抗剂等」风湿药物：消炎痛芬布芬阿司匹林吲哚美辛等」生素：氯霉素罗红霉素酮康唑青霉素类磺胺类等」过敏药物：异丙嗪（非那根）氯苯那敏（扑尔敏）氯雷他定（开瑞坦）等」溃疡药物：西咪替丁雷尼替丁法莫替丁等　治发烧的药物：百服宁」真菌的药物：达克宁（口服）　中药类：治疗恶性肿瘤子宫肌瘤皮肤病及用于排石及减肥等的复方中药（主要是含有黄药子苍耳子川楝子雷公藤贯众等）。