十二指肠球部粘膜肌层实性占位:间质瘤

三、临床治疗胃肠道间质瘤的治疗目前仍以外科手术为首选尤其是原发性肿瘤更需外科切除但外科手术的规范合理性成为影响疗效的重要方面因此在外科治疗过程中需要注意以下问题：1.首次治疗及完整切除肿瘤现国内外学者通过生存率分析发现间质瘤的首次治疗极为重要如果采用合理的首次治疗疗效明显提高纽约纪念肿瘤中心报道200例病例中原发肿瘤93例其中80例（86%）完整切除5年生存率达到54%而其他复发病例的5年生存率仅10%因此追求首次治疗的成功最为关键而不是日后复发的无休止被动治疗疗效甚差肿瘤完整切除也是提高疗效的关键由于间质瘤的生物特性及复发特点提示复发转移病例中腹膜达89%肝脏78%肺18%骨12%如此高的腹膜转移至少半数病例系首次治疗不当或未完整切除肿瘤所致腹腔及腹膜广泛的种植性播散常难以处理甚至减瘤手术或姑息手术并不能提高疗效这提示外科医生应重视此类肿瘤特点2.无瘤操作及术中防止肿瘤破溃间质瘤的包膜极易破溃这与一般胃肠道癌明显不同由于肿瘤仅有一薄层包膜且存在一定张力稍一触碰即破溃尤其是小肠间质瘤常悬挂于肠壁及系膜上稍有破溃无法钳夹及处理往往只能任其破溃加重腹腔播散容易破溃的肿瘤往往在开腹后探查肿瘤时即破溃因此强调间质瘤原则上并不主张瘤体触摸探查如认为可以切除即行非接触性手术切除手术过程中也不要触碰肿瘤避免过度翻动胃壁及肠管、系膜如肿瘤将破溃可用纱布垫覆盖肿瘤并缝于胃壁或系膜上或用生物胶喷洒至肿瘤表面防止医源性播散小肠间质瘤的手术应距肿瘤10~15cm处的肠系膜开始以包围状手术为主同时切断小肠相应系膜及肠管切除过程中尽量先切除静脉回流管道或用索带结扎两端系膜起到预防肝转移及血行播散的作用另外间质瘤术中也不主张行冰冻切片检查5cm肿瘤按恶性处理3~5cm肿瘤根据切除的难易酌情处理只有在肿瘤无法切除时才考虑活检明确日后诊断肿瘤破溃或术中活检后应给予腹腔药物化疗3.确定切缘及切除范围手术中应根据肿瘤大小、性质、部位、年龄及全身状况综合考虑后确定手术切缘及切除范围外科医生的经验及对肿瘤特性的了解往往决定采取何种术式由于胃肠道间质瘤小肠间质瘤的淋巴转移率为7%~14%因此除肠管切除10cm相应的系膜淋巴结也要清扫至最大限度上腹部间质瘤也要考虑大网膜的清扫大样本统计分析胃肠间质瘤的切缘并不是预后的独立因素可能与切缘较易明确并常为阴性有关4.原发肿瘤的脏器切除对胃肠恶性间质瘤是否需行联合脏器切除尚有不同看法但原发脏器的切除是必需的对胃肠间质瘤试行剥离切除的方法欠妥由于肿瘤极易破溃任何试图用局部分离拟保留胃、肠较多脏器的手术均视为不可取因剥离肿瘤过程极易造成破溃所以原则上胃切除切缘要达到5cm而小肠切除更需10cm目前最令临床医生感到困难的是低位直肠部位间质瘤的处理常难以明确良、恶性术前肠镜检查也难以取到黏膜下的组织活检细胞学穿刺也有一定的困难及风险此时即应考虑肿瘤直径如5cm即按恶性治疗甚至牺牲直肠肛门但应征得病人及家属的同意另外复发的病例也应视为恶性本院曾有一例局部切除两次后复发虽肿瘤仅3cm大小但经腹会阴根治术后病理证实为恶性目前长期存活直径5cm肉瘤如能一次根治疗效明显高于多次复发者5.肿瘤复发及转移的治疗胃肠间质瘤预后较差即使完整切除5年生存率也仅40%~50%就诊时可有15%~30%已出现转移肿瘤也常在术后1年左右复发如仅行姑息性手术及术中肿瘤破溃3~6个月即发现复发局部晚期蹭的中位生存期仅为10~20个月而且该类肿瘤对常规化药物高度耐药曾有报道270例中仅12例（4.4%）对常规化疗有效而放射治疗由于脏器无法耐受高剂量至今仍未提倡仅是在试图缓解症状时酌情考虑近年来有对直肠间质瘤采用近距离后装内照射或放射性粒子植入放疗者但需一定条件及时间考证疗效由于大部分复发病例发生在腹腔及腹膜MD安德逊肿瘤中心报道132例出现腹膜转移中只有13例（10%）生存68个月Crosby近来通过50例小肠间质瘤研究认为复发与转移的预后同样差因此复发病例的再手术治疗很难达到一定疗效往往在出现局部肠梗阻等并发症时才予以考虑手术近年来美国仍有研究组致力于复发病例的细胞减灭术(cyteductivesurgery)并采取腹膜切除使残余病灶在3mm以内然后再行腹腔内加热灌注化疗也取得一定疗效但此方法较繁琐难以在普通医院实施长期疗效也在观察中肝转移的病例往往通过介入治疗四、肿瘤分子靶向药物治疗应用分子靶向药物治疗间质瘤近年已成为国内外学者关注的焦点及热点自从应用药物治疗五年来已产生难以置信的疗效日本学者Hirota1998报道了间质瘤原癌基因c-kit并有94%患者检测出酪氨酸激酶受体的表达此发现使间质瘤成为具有特异性诊断标记的疾病即c-kit(CD117)阳性表达是全身治疗非常适合的靶点因此2000年3月以Joensuu教授为首的治疗组开始应用伊马替尼（Imatinib格列卫）治疗间质瘤每日400mg口服一个月后首次接受治疗的患者经MRI显示肿瘤体积缩小52%PET扫描也显示肿瘤活性降低在治疗18个月内病人肿瘤体积减小78%目前国外的临床治疗均开始采用此药治疗间质瘤Ⅰ期临床研究表明69%的患者有效66%患者在18个月内肿瘤无进展中位起效时间为4个月并有个例在1.5年内肿瘤持续缩小Ⅱ期临床试验在二个月内即入组51例共有13个研究中心参加以800mg/d治疗晚期不能切除或远处转移的患者总客观有效率已达71%此药具有较好的耐受性偶发皮肤红斑及消化道反应目前适应证为（1）未能切除和转移性c-kit阳性病例;（2）肿瘤完整切除后400mg/d应用1年的临床试验由于该药的突破性进展可能改观胃肠间质瘤的治疗及预后正像瑞士Dirnhofer教授所言作为肿瘤分子靶向治疗的新药范例这只是冰山的一角在不久的将来将会有更多的东西出现五、外科与分子靶向药物的结合作为伊马替尼治疗胃肠间质瘤的问世仅仅5年但对于其诊断治疗发生了迅猛的变化近来的最新研究已表明间质瘤的临床治疗正向外科学肿瘤内科学等多学科综合治疗的方向发展以靶向治疗与外科结合的综合治疗方案已在NCCN（美国癌症综合治疗网）2004~2005年版公布最新的2005年5月13日于美国奥兰多召开的41届ASCO会议上有关外科与伊马替尼联合应用已取得显著进展以美国肿瘤外科学会、纽约纪念肿瘤中心、休斯顿MD安德逊肿瘤中心为首的48个医疗单位对106例胃肠间质瘤患者行伊马替尼术后辅助治疗入组标准为肿瘤完全切除C-Kit阳性肿瘤≥10cm肿瘤破溃少于5个腹腔转移灶者给予每日400mg口服术后平均59天应用（25~84天）87例（82%）已安全用药1年72例（68%）全程用药而未改变计划因此对于术后高危病人用药是安全的有关生存率仍在等待最终结果波兰学者Rutkowski报道16例经术前服药达到PR的胃肠间质瘤术后达到R0/R1切除甚至有3例术后标本病理无法发现间质瘤的细胞形态因此提示经药物治疗的PR患者在外科治疗残余肿瘤后仍可达到CR效果无论术前用药及术后辅助用药在制定合理用药中缓解病痛达到根治长期生存方面均起到重要作用这也将改观胃肠间质瘤的治疗等问题国内21家多中心的外科治疗后药物辅助治疗研究也在紧随国际潮流而实施中