治疗半月板损伤

你好：在胫骨关节面上有内侧和外侧半月形状骨叫半月板其边缘部较厚与关节囊紧密连接中心部薄呈游离状态(图3-131)内侧半月板呈C形前角附着于前十字韧带附着点之前后角附着于胫骨髁间隆起和后十字韧带附着点之间其外缘中部与内侧副韧带紧密相连外侧半月板呈O形其前角附着于前十字韧带附着点之前后角附着于内侧半月板后角之前其外缘与外侧副韧带不相连其活动度较内侧半月板为大半月板可随着膝关节运动而有一定的移动伸膝时半月板向前移动屈膝时向后移动半月板属纤维软骨其本身无血液供应其营养主要来自关节滑液只有与关节囊相连的边级部分从滑膜得到一些血液供应因此除边缘部分损伤后可以自行修复外半月板破裂后不能自行修复半月板切除后可由滑膜再生一个纤维软骨性的又薄又窄的半月板正常的半月板有增加胫骨髁凹陷及衬垫股骨内外髁的作用以增加关节的稳定性和起缓冲震荡的作用-131膝关节韧带及半月板结构(一)致伤机理及分型多由扭转外力引起当一腿承重小腿固定在半屈曲外展位时身体及股部猛然内旋内侧半月板在股骨髁与胫骨之间受到旋转压力而致半月板撕裂如扭伤时膝关节屈曲程度愈大撕裂部位愈靠后外侧半月板损伤的机制相同但作用力的方向相反破裂的半月板如部分滑入关节之间使关节活动发生机械障碍妨碍关节伸屈活动形成交锁在严重创伤病例半月板十字韧带和侧副韧带可同时损伤半月板损伤的部位可发生在半月板的前角、后角、中部或边缘部损伤的形状可为横裂、纵裂、水平裂或不规则形(图3-132)甚至破碎成关节内游离体图3-132膝关节半月板损伤的各种类型(二)临床表现及诊断多数有明显外伤史急性期膝关节有明显疼痛肿胀和积液关节屈伸活动障碍急性期过后肿胀和积液可自行消退但活动时关节仍有疼痛尤以上下楼、上下坡、下蹲起立、跑、跳等动作时疼痛更明显严重者可跛行或屈伸功能障碍部分病人有交锁现象或在膝关节屈伸时有弹响检查方法及临床意义：1.压痛部位压痛的部位一般即为蹭的部位对半月板损伤的诊断及确定其损伤部位均有重要意义检查时将膝置于半屈曲位在膝关节内侧和外侧间隙沿胫骨髁的上缘(即半月板的边缘部)用拇指由前往后逐点按压在半月板损伤处有固定压痛如在按压的同时将膝被动屈伸或内外旋转小腿疼痛更为显著有时还可触及到异常活动的半月板(图3-133)图3-133膝关节半月板压痛点检查法图3-134麦氏试验2.麦氏(McMurray)试验(回旋挤压试验)患者仰卧检查者一手握小腿踝部另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲然后使小腿外展、外旋和外展、内旋、或内收、内旋、或内收、外旋逐渐伸直(图3-134)出现疼痛或响声即为阳性根据疼痛和响声部位确定损伤的部位3.强力过伸或过屈试验将膝关节强力被动过伸或过屈如半月板前部损伤过伸可引起疼痛；

如半月板后部损伤过屈可引起疼痛4.侧压试验膝伸直位强力被动内收或外展膝部如有半月板损伤患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛5.单腿下蹲试验用单腿持重从站立位逐渐下蹲再从下蹲位站起健侧正常患侧下蹲或站起到一定位置时因损伤的半月板受挤压可引起关节间隙处疼痛甚至不能下蹲或站起6.重力试验病人取侧卧位抬起下肢作膝关节主动屈伸活动患侧关节间隙向下时因损伤的半月板受挤压而引起疼痛；

反之患侧关节间隙向上时则无疼痛7.研磨试验病人取俯卧位膝关节屈曲检查者双手握住踝部将小腿下压同时作内外旋活动损伤的半月板因受挤压和研磨而引起疼痛；

反之如将小腿向上提再作内外旋活动则无疼痛X线检查：拍照X线正侧位片虽不能显示出半月板损伤情况但可排除其他骨关节疾患膝关节造影术对诊断意义不大且可增加病人痛苦不宜使用膝关节镜检查：通过关节镜可以直接观察半月板损伤的部位、类型和关节内其他结构的情况有助于疑难病例的诊断总之对半月板损伤的诊断主要依据病史及临床检查多数病人有外伤史患侧关节间隙有固定性疼痛及压能结合各项检查综合分析多数能作出正确诊断对严重创伤患者要注意检查有无合并侧副韧带和十字韧带损伤对晚期病例要注意检查是否有继发创伤性关节炎盘状半月板呈较厚的盘状易受损伤常为两侧性主要症状为关节活动时常发出明显清脆的弹响声关节活动时外侧半月板处可摸到包块并有压痛半月板损伤后粘液性变可产生半月板囊肿症状与半月板损伤相似局部有明显包块伸膝时包块较明显(三)治疗1.急性期如关节有明显积液(或积血)应在严格无菌操作下抽出积液；

如关节有交锁应用手法解除交锁然后用上自大腿上1/3下至踝上的管型石膏固定膝关节于伸直位4周(图3-135)石膏要妥为塑型病人可带石膏下地行走在固定期间和去除固定后都要积极锻炼股四头肌以防肌肉萎缩图3-135半月板损伤解除交锁后长腿石膏固定2.慢性期如经非手术治疗无效症状和体征明显诊断明确者应及早手术切除损伤的半月板以防发生创伤性关节炎术后伸膝位加压包扎次日开始作四头疾止性收缩练习2～3天后开始作直腿抬高运动以防股四头肌萎缩两周后开始下地行走一般在术后2～3个月可恢复正常功能3.关节镜的应用关节镜可用于半月板损伤的治疗半月板边缘撕裂可行缝合修复通常行半月板部分切除保留未损伤的部分对早期怀疑半月板损伤者可行急诊关节镜检查早期处理半月板损伤缩短疗程提高治疗效果减少损伤性关节炎的发生通过关节镜手术创伤小恢复快