睾丸肿瘤

概述睾丸肿瘤并不常见仅占全身恶性肿瘤的1％根据世界各地的统计资料睾丸肿瘤的发病有地区和种族差异欧美发病率较高中国较低但因为以下原因睾丸肿瘤受到特别重视①70年代以后治疗上有突破性进展使死亡率从50％降至10％左右②是15～35岁青年最常见癌因为年轻人所以能承受手术、放疗、化疗等严格的综合治疗③有分化的倾向自发的或治疗后由恶性变为良性如转移癌经化疗后转为良性畸胎瘤若能弄清其机制有可能使恶性肿瘤分化为良性肿瘤④肿瘤分泌标记物质可以从血中查出其他肿瘤不常见病因学隐睾被认为发生睾丸肿瘤的危险因素其发生肿瘤的机会比正常睾丸高3倍～4倍睾丸肿瘤中有7％～10％发生在隐睾据观察10岁以后手术者不能防止10岁前手术可明显减少3岁前手术能避免发生肿瘤另外睾丸肿瘤与遗传、多乳症、以及外伤睾丸萎缩、激素等亦有一定关系病理改变睾丸肿瘤病理分类方法较多至1986年Morse等将各种常用的分类法总结归纳(表25-1)根据这个分类睾丸肿瘤可分为原发性和继发性两大类原发性肿瘤中又可分为生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤并特别将生殖细胞瘤中最常见的精原细胞瘤单独列出这对指导治疗和阐明预后有独到之处睾丸生殖细胞瘤都是同一来源受不同致癌因素的影响可发生精原细胞瘤或胚胎组织和胚外组织肿瘤如胚胎癌、畸胎癌以及绒癌、卵黄囊肿瘤睾丸肿瘤组织分类（一）原发性肿瘤1.生殖细胞肿瘤（1）精原细胞瘤典型精原细胞瘤间质型精原细胞瘤精母细胞瘤性精原细胞瘤（2）胚胎瘤（3）畸胎瘤（有无恶性变）成熟型未成熟型（4）绒膜上皮癌（5）卵黄囊肿瘤（内胚窦、胚胎性腺癌）2.非生殖细胞肿瘤（1）性腺基质肿瘤（2）间质(leydig）细胞瘤支持（xertoli为）细胞瘤（3）性腺胚细胞瘤（4）其他类型肿瘤睾丸腺癌间质性肿瘤类癌肾上腺残留肿瘤（二）继发性肿瘤1.网状内皮组织肿瘤2.转移性肿瘤（三）睾丸旁肿瘤1.腺瘤样肿瘤2.附睾囊腺瘤3.间质性肿瘤4.皮质瘤5.转移瘤诊断（一）肿瘤标记（瘤标）目前应用最广的是胎甲球（AFP）和人类促性腺激素（HCG）AFP：正常值<40ng/ml半衰期4天～5天睾丸肿瘤中全部卵黄囊瘤、50％～70％胚胎癌、畸胎癌时升高；

纯绒癌和纯精原细胞瘤不升高HCG：正常值<1ng/ml全部绒癌和40%～60％胚胎癌HCG阳性“纯”精原细胞瘤5％～10％阳性应用以上两种瘤标检查非精原细胞瘤90%有其一或两都阳性纯精原细胞瘤HCG阳性占5％～10％即90％以上纯精原细胞瘤不产生瘤标非精原细胞瘤不产生瘤标者10％所以一旦临床上诊断睾丸肿瘤后应立即行睾丸切除术不必等候瘤标结果瘤标可作为观察疗效的指标手术或化疗、放疗后迅速下降则预后较好下降缓慢或不下降者可能有残余肿瘤所以一旦临床上诊断皋丸肿瘤后应立即行辜九切除术不必等候瘤标结果瘤标可作为观察疗效的指标手术或化疗、放疗后迅速下降则预后较好下降缓慢或不下降者可能有残余肿瘤(二)B超可用于确定睾丸内肿瘤和腹股沟有无转移淋巴结等病状(三)CT及MRI可发现腹膜后淋巴结转移灶<2cm的病变另外还有足背淋巴造影和泌尿系造影等睾丸肿瘤的临床表现1.睾丸肿大　88%的患者睾丸呈不同程度肿大有时睾丸完全被肿瘤取代质地坚硬正常的弹性消失早期表面光滑晚期表面可呈结节状可与阴囊粘连甚至破溃阴囊皮肤可呈暗红色表面常有血管纡曲做透光试验检查时不透光若为隐睾发生肿瘤多于腹部、腹股沟等处扪及肿块而同侧阴囊是空虚部分睾丸肿瘤患者同时伴有鞘膜积液有的尚属正常或稍大者故很少自己发觉往往在体检或治疗其它疾病时被发现部分病人因睾丸肿大引起下坠感而就诊　2.疼痛　近90%的患者睾丸感觉消失无痛感所以一般认为肿瘤是无痛性阴囊肿块值得注意的是在临床还可以见到急剧疼痛性睾丸肿瘤但往往被认为是炎征发生疼痛的原因是肿瘤内出血或中心坏死或因睾丸肿瘤侵犯睾丸外的组织而发生疼痛　3.转移症状　睾丸肿瘤以淋巴结转移为主常见于髂内、髂总、腹主动脉旁及纵隔淋巴结转移灶可以很大腹部可以触及患者诉说腰、背痛睾丸绒毛癌患者可出现乳房肥大乳头乳晕色素沉着治疗措施睾丸肿瘤的治疗决定于其病理性质和分期治疗可分为手术、放疗和化疗首先应做经腹股沟的根治性睾丸切除术标本应作详细检查最好行节段切片了解肿瘤性质尤其是精原细胞瘤是纯的还是混合的治疗上有相当大的差别一般统计精原细胞瘤65％～70％已有转移如果纯精原细胞瘤无腹膜后淋巴结转移而已有肺、肝转移灶应想到非精原细胞瘤成分以下分别讨论治疗方案(一)精原细胞瘤睾丸切除后放射治疗25～35GY(2500～3500rad)3周照射主动脉旁和同侧髂、腹股沟淋巴结第l期者90％～95％可生存5年如临床发现腹膜后病变即第2期则纵隔及锁骨上区亦照射20～35GY(2000～3500rad)2～4周5年生存率亦可达80％以上腹内大块转移和远处病灶预后不良生存率仅20％～30％近年亦用含顺铂的化疗生存率可以明显提高60％～100％有效应(PVB或DDP十GY)化疗方案在下段内介绍睾丸切除时精索有病变者半侧阴囊亦应包括在照射区内腹部有＞10cm肿瘤肺部转移癌均有明显的放疗效应(二)非精原细胞瘤包括胚胎癌、畸胎癌、绒癌、卵黄囊肿瘤或各种混合组成肿瘤腹膜后淋巴结转移极常见由于对放射线不如精原细胞瘤敏感因此除睾丸切除外应同时行腹膜后淋巴结清扫术第l期病例手术证明约10％～20％已有转移即病理属2期睾丸切除加腹膜后淋巴结清除术病理l期者90％左右可生存5年以上病理2期者降至50％左右第3期远处转移144例中肺89％肝73％、脑31％、骨30％、肾30％、肾上腺29％、消化道27％、脾13％、腔静脉11％以化疗为主要治疗在非精原细胞瘤中绒癌常是先转移至肺等远处病灶在治疗过程中密切观察瘤标记HCG及AFP的改变婴幼儿3岁以内胚胎癌恶性程度比成年人低对手术、化疗、放疗耐受性差腹膜后淋巴结转移亦低于成年人仅4％左右一般不考虑行腹膜后淋巴结清除术小儿畸胎瘤、卵黄囊肿瘤等处理与胚胎癌相同死亡多为血行转移必要时行化疗化疗：化疗在非精原细胞瘤中有一定地位主要适应证：①预后不良的I期非精原细胞瘤已侵及精索或辜九切除后瘤标仍持续升高者②ⅡA—Ⅳ的非精原细胞瘤③晚期难治的肿瘤复发或用药无效采用挽救性化疗方案化疗方案PvB为基础应用最广即顺铂长春新硷博来霉素组成常用方案：顺铂20mg／m2／日第1、2、3、4、5日长春新硷o．2mg／kg第2年博来霉素30mg／周第2、9、16日3周为一疗程共12周上述三药综合治疗部分缓解可达100％完全缓解70％I期睾丸肿瘤无转移淋巴结者可不作化疗亦有主张Ⅱ期病例在多发时再次化疗可减少对病人不必要的打击腹膜后大块肿瘤未超过横膈亦可化疗等肿瘤缩小再作腹膜后淋巴结清除术Ⅲ期患者以化疗为主治愈标准睾丸肿瘤自然病史短常用2年生存判断疗效由于生存并不一定治愈近年用5年生存作为疗效标准预后(一)罕见完全自发消退(二)所有成人生殖细胞肿瘤应视为恶性所谓“良性畸胎瘤”镜下有向管侵犯最终29％单纯睾丸切除者死于肿瘤小儿畸胎瘤为良性(三)白膜为天然屏障肿瘤穿破常在肿瘤纵隔该处是血管、淋巴管、神经和小管通过部位10％～15％扩展到附睾和精索者淋巴和血行转移危险增加(四)全部睾丸肿瘤好发于淋巴转移虽然纯绒癌也有血液播散精索4根～8根淋巴管向上扇形散开至腹膜后淋巴链右侧睾丸的最初到达的淋巴结是L3椎体主动脉区间的淋巴结左侧睾丸第一梯队淋巴结主动脉旁区：左输尿管、肾静脉、肠系膜下动脉起始部与主动脉间向上可达乳糜池、胸导管、锁骨上淋巴结(左侧为主)亦可向下逆行转移至髂、腹股沟淋巴结腹股沟病亦可由阴囊病变转移引起(五)淋巴结以外转移可直接侵入血管或瘤栓从淋巴静脉吻合处播散大多数血行转移在淋巴转移之后如果A期非精原细胞仅做睾丸切除术则20％扩散其中大多数即80％为腹膜后转移淋巴结20％转移与之无关纯精原细胞瘤转移常为精原细胞瘤少于10％为其他成分转移而有其他成分转移者占纯精原细胞瘤死亡的30％～45％非精原细胞瘤发展迅速倍增时间仅10天～30天治疗无效者85％二年内死亡其余在三年以内精原细胞瘤可以在有效的治疗后经2年～10年复发