弓形虫病

弓形虫病（toxoplasmosis）是由刚地弓形虫（Toxophasmagondii）所引起的人畜共患病。它广泛寄生于人和动物的有核细胞内。

在人体多为隐性感染；发病者临床表现复杂，其症状和体征又缺乏特异性，易造成误诊，主要侵犯眼、脑、心、肝、淋巴结等。

弓形虫是孕期宫内感染导致胚胎畸形的重要病原体之一。也是造成免疫缺陷患者机会性感染的重要病原。北京大学第一医院感染疾病科王艳【病原学】弓形虫为细胞内寄生性原虫。

其生活史中出现5种形态，即①滋养体（速殖子tachyzoite）；呈弓形、月牙形或香蕉形,一端尖,一端钝,大小为4～7μm×2～4μm。

核位于虫体中央稍偏后，多出现在发病急性期，有时在宿主体内可见许多速殖子簇集在一起,形成“假包囊(pseudocyst),速殖子以内二分裂法增殖。

无性生殖常可造成全身感染。②包囊，呈圆形或椭圆形直径10～200μm，可长期存活于组织内，一般出现在慢性病例，见于脑、肌肉等组织。

细胞内繁殖积聚成球状体，自身形成富有弹性的囊壁,囊内虫体为缓殖子。③裂殖体；见于终末宿主肠上皮细胞内,直径12～15μm,内有4～20个裂殖子,前端尖,后端钝圆。

④配子体见于终末宿主,分大配子体、小配子体两种。⑤卵囊（oocyst）见于终末宿主粪便内。前3期为无性生殖，后2期为有性生殖。

弓形虫可借助虫体的伸缩运动,在1秒内活动的距离为其本身长度的1～2倍,15～20秒内即可侵入细胞。弓形虫在不同的发育阶段对外界的抵抗力不同,以游离的弓形虫最弱,包囊的抵抗力强,卵囊的抵抗力最强。

弓形虫的生活史可分无性生殖(在中间宿主包括禽类、哺乳类动物和人的体内发育)和有性生殖(在终宿主猫与猫科动物体内，既有无性生殖，又有有性生殖)二个阶段1、在中间宿主体内的发育阶段中间宿主因吞食卵囊、缓殖子或速殖子而感染，进入消化道后，弓形虫很快经淋巴和血液到达各个组织器官，主动侵入有核细胞，或被吞噬细胞吞噬后，在其胞内发育繁殖成为速殖子。

宿主细胞破裂后，速殖子又进入新的细胞继续发育增殖。部分速殖子侵入宿主脑、眼、骨骼肌等组织细胞时，变成生长缓慢的缓殖子，分泌一些物质形成囊壁，撑破宿主细胞后成为独立的包囊。

包囊在中间宿主体内可存在数月、数年，甚至终生。当宿主免疫功能降低时，可再次出现弓形虫血症。2、在终宿主体内的发育阶段卵囊、包囊和假包囊被猫科动物吞食后，释出子孢子、速殖子和缓殖子,速殖子和缓殖子在猫科动物体内进行无性生殖。

卵囊在终宿主小肠肠粘膜上皮细胞内发育增殖，形成裂殖体。细胞破裂后裂殖子逸出，侵入附近的细胞，继续增殖。数代增殖后，部分发育为雌雄配子体，进行配子增殖，雌雄配子体结合为合子,最后发育成卵囊。

卵囊成熟后从宿主肠上皮细胞脱出，落入肠腔，随粪便排出。卵囊在适宜温度（24℃）和湿度环境中，约经2～4天发育成熟，含有2个孢子囊，每个孢子囊有4个子孢子，具有传染性，抵抗力强，可存活1年以上【流行病学】弓形虫病呈全球流行。

我国属低感染区，感染率为0.09%～34%，但呈现逐年上升趋势。据调查，目前在我国几乎各省、市、自治区均证实有本病的存在。

正常人群感染率多在10%以下；特殊人群如肿瘤患者、精神病患者、先天性缺陷婴幼儿、免疫抑制或免疫缺陷患者感染率较高。

弓形虫病是一种人畜共患原虫病。在家畜中,对猪、羊危害最大,尤其是猪,可引起暴发流行。1、传染源根据病原学调查,证实有弓形虫的哺乳动物有141种,但对人来说,畜禽是弓形虫病的重要传染源,尤其是感染弓形虫的猫及猫科动物,在传播本病上具有重要意义。

2、传播途径弓形虫病的传播途径有先天性和获得性两种,前者系指在宿主免疫功能低下时发病，在母体子宫内可经胎盘传播至胎儿；

后者系指出生后主要经口感染，可食入未煮熟的含弓形虫的肉制品、蛋品、奶类等而获得的感染。经损伤的皮肤和粘膜也是一种传播途径。

此外，接触被卵囊污染的土壤、水源亦为重要的途径。人经输血、器官移植是医源性传播的重要途径。节肢动物携带卵囊也具有一定的传播意义。

3.人群易感性人类对弓形虫普遍易感。尤其是胎儿、婴幼儿、肿瘤和艾滋病患者等。长期应用免疫抑制剂及免疫缺陷者可使隐性感染复燃而出现症状。

职业、生活方式、经济水平、饮食习惯、卫生条件、文化素质与弓形虫感染有密切关系。本病具有一定职业分布特点,动物饲养员、屠宰人员、肉类加工工人及弓形虫病实验室研究人员等均为易感人群；

另外本病还具有一定的民族分布特点,少数民族受害于弓形虫病比汉族严重,可能与少数民族某些生活、饮食习惯和卫生状况有关【发病机制与病理变化】宿主感染弓形虫后既可以表现为显性感染，也可以是隐性感染，与宿主的免疫状态密切相关。

免疫功能正常的人群感染后多呈无症状带虫状态，但在免疫功能受损或缺陷者及先天性感染者常出现严重的症状。孕妇感染可引起流产、早产甚至死胎。

艾滋病患者常可导致严重的并发症甚至死亡。以往研究认为T淋巴细胞在抗感染中起关键作用。而近年研究发现，B淋巴细胞也起不容忽视的作用。

因此，增强易感者的免疫力十分重要。弓形虫不同于其他大多数细胞内寄生病原体，几乎可以感染所有各种类型细胞。弓形虫从入侵部位进入血液后散布全身并迅速进入单核-巨噬细胞以及宿主的各脏器或组织细胞内繁殖，直至细胞胀破，逸出的速殖子又可侵入邻近的细胞，如此反复不已，造成局部组织的灶性坏死和周围组织的炎性反应，此为急性期的基本病变。

如患者免疫功能正常，可迅速产生特异性免疫而清除弓形虫、形成隐性感染；原虫亦可在体内形成包囊、长期潜伏,一旦机体免疫功能降低，包囊内缓殖子即破囊逸出，引起复发。

如患者免疫功能缺损，则虫体大量繁殖，引起全身播散性损害。弓形虫并可作为抗原，引起过敏反应、形成肉芽肿样病变。此外，弓形虫所致的局灶性损害，尚可引起严重的继发性病变、如小血栓形成、局部组织梗死，周围有出血和炎症细胞包绕，久而形成空腔或发生钙化。

弓形虫可侵袭各种脏器或组织，病变的好发部位为中枢神经系统、眼、淋巴结、心、肺、肝和肌肉等。组织病理学检查常显示：淋巴结出现典型的滤泡增生，局灶性损伤并伴有单核细胞浸润以及胞浆嗜酸性浓染的组织吞噬细胞不规则浓聚。

少见粒细胞浸润以及脓肿形成【临床表现】一般分为先天性和后天获得性两类，均以隐性感染为多见。临床症状多由新近急性感染或潜在病灶活化所致。

（一）先天性弓形虫病孕妇感染弓形虫而未经治疗,可经胎盘传染给胎儿而患先天性弓形虫病。先天性感染的发生率和严重性与孕妇感染时间的早晚有关：妊娠早期感染致胎儿先天性感染率低，但病情严重。

妊娠晚期感染先天性弓形虫感染率高，但病情较轻。先天性弓形虫病临床表现复杂多样。在妊娠期可表现早产、流产或死产。出生后可出现多种先天性畸形，有脑积水、小脑畸形、脊椎裂、小眼、无眼、兔唇腭裂等；

因弓形虫脑病而致精神运动障碍,而有智力障碍、癫痫、肌强直、痉挛和麻痹；眼部病变较多见,为脉络膜视网膜炎、眼肌麻痹、虹膜睫状体炎、白内障、视神经炎及视神经萎缩等；

此外,患儿出生后，有发热、皮疹、肺炎、肝脾肿大、黄疸等。弓形虫感染孕妇还可增加妊娠并发症,有宫缩无力、产后出血过多、子宫复旧不全、子宫内膜炎等。

受染孕妇如能接受治疗，则可使先天性感染的发生率降低60%左右。（二）获得性弓形虫病后天获得性弓形虫病表现更为复杂，病情轻重不一，从亚临床性至暴发性感染不等，与免疫功能是否健全有关。

数患者生巴结肿大，除浅表淋巴结肿大外，也可.现更为复杂，否健全有关、肝脾肿大、黄疸等。及萎缩等痉挛和麻痹；眼部病变多见为积水、小脑畸形、脊椎裂、小眼、无眼、兔唇腭裂等。

1、免疫功能正常的获得性弓形虫病80%～90%为隐性感染或颈部淋巴结肿大。10%～20%患者有临床症状，表现为寒战、发热、头疼、肌痛、咽炎、皮疹、肝脾肿大、全身淋巴结肿大，除浅表淋巴结肿大外，也可累及纵隔、腹膜后或肠系膜淋巴结肿大，腹腔淋巴结肿大时可有腹痛。

也可发生脉络膜视网膜炎。大多数患者病程呈良性、自限性，通常数周至数月，很少超过一年。淋巴结病变大多自行缓解，少数患者转为慢性。

极少数病例可出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征、心肌炎、心包炎、多发性肌炎、肝炎及脑炎等。2、免疫功能缺陷的获得性弓形虫病免疫缺损者如艾滋病、器官移植、霍奇金病、淋巴瘤等感染弓形虫或潜在性感染复发患者，可有显著全身症状，如高热、斑丘疹、肌痛、关节痛、头痛、呕吐、谵妄等，並可发生播散性和严重的多器官感染(1)中枢神经系统弓形虫感染1)局灶性脑病：表现为脑内占位性病变，如头痛、偏瘫、癫痫、视力障碍、神志不清等。

2)弥漫性脑病：较少见，但起病急，发展迅速。有神志障碍与脑膜刺激征等脑膜脑炎。3)脊髓炎：见于艾滋病患者的弓形虫感染。

可有一侧或多个肢体的运动和感觉障碍(2)肺弓形虫病：多见于晚期艾滋病患者。有长期发热、咳嗽、呼吸困难等(3)眼弓形虫病：主要表现为脉络膜视网膜炎。

有视力减退、视物变形等(4)其他弓形虫病：垂体功能减退，尿崩症；腹痛、腹泻、腹水及急性肝衰竭等【实验室检查】外周血白细胞总数通常在正常范围内或轻度增加。

分类可见淋巴细胞增多，但增高比例一般不超过10%，可见异常淋巴细胞；嗜酸粒细胞比例亦可增加。弓形虫脑病时，典型的脑脊液可见白细胞总数增高，以单核细胞为主；

蛋白增高，糖正常，氯化物减少。脑脊液离心吉姆萨染色有时可见速殖子(一)病原学检查病原学检测由于其操作复杂、检出率低、且为有创检测,目前临床应用较少。

直接镜检患者血液、骨髓、脑脊液、淋巴结、肌肉、肝脾、胎盘等组织的细胞内外可找到速殖子、假包囊或发现缓殖子可以诊断，但阳性率不高。

动物接种或组织培养可用于弓形虫的鉴定。目前用聚合酶式反应(PCR、实时定量PCR方法可诊断本病，特异性强和敏感性较高。

（二）免疫学检查免疫学检测的操作简便、快速,敏感性和特异性均较高,因此目前临床应用最为广泛。1、血清特异性抗体检测弓形虫感染后,IgM抗体在第5～7天即可出现。

IgM阳性或IgG在2周内有4倍以上增长，可早期诊断现症感染。常用的检测方法有：Sa