慢性粒细胞白血病

诊断标准：1．慢性期(1)临床表现：无症状或有低热，乏力，多汗，体重减轻等症状，有肝脾肿大或不肿大．(2)血象：白细胞数增高，主要为中性中，晚幼和杆状核粒细胞，原始细胞(Ⅰ型十Ⅱ型)≤5%～10%，嗜酸，嗜碱粒细胞增多，可有少量有核细胞．(3)骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中，晚幼粒和杆状核粒细胞增多，原始细胞(Ⅰ型十Ⅱ型)≤10%．(4)染色体：有ph1染色体．(5)CFU一GM培养：集落和集簇较正常明显增加．2．加速期(具有下列两项者，可考虑为本期(1)不明原因的发热，贫血，出血加重，和(或)骨骼疼痛．(2)脾脏进行性肿大．(3)不是因为药物引起的血绣进行性降低或增高．(4)原始细胞(Ⅰ型十Ⅱ型)在血中及(或)骨髓中＞10%．(5)外周血嗜碱粒细胞＞20%．(6)骨髓中有显著的胶原纤维增生．(7)出现ph1以外的其他染色体异常．(8)对传统的抗慢粒药物治疗无效．(9)CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落的比值增高．3．急变期(具有下列之一者，可诊断为本期(1)原始粒细胞(Ⅰ型十Ⅱ型(或原淋十幼淋，或原单十幼单)在外周血或骨髓中≥20%．(2)外周血中原始粒十早幼粒细胞≥30%．(3)骨髓中原始粒十早幼粒细胞≥50%．(4)有髓外原始细胞浸润．此期临床症状，体征比加速期更恶化．CFU-GM培养呈小簇生长或不生长．诊断：病临床诊断主要依靠病史，症状和体征，血象及骨髓象，慢粒的诊断即可成立．病史：慢粒起病缓慢，早期多无症状，常因体检或诊治其他疾病检查血象而发现．症状：主要表现为周身乏力，消瘦，多汗，食欲不振，腹胀，低热，部分病例有不同程度出血，如鼻衄，齿衄，便血，尿血，阴道出血，眼底出血，皮下出血，甚至颅内出血，偶有脾出血和脾破裂急诊而发现本病者．体征：脾肿大显著，一般呈中度或重度肿大，严重者可超过脐部入盆腔．急剧增大多提示急变的发生．脾栓塞或脾周围炎时，可有剧烈的腹痛，压痛和放射性左肩痛，脾区可听到摩擦音．肝肿大一般较轻，超过肋下5cm者少见．淋巴结肿大，关节痛晚期可见．75%病例有胸骨压痛，在胸骨下部1/2或2/3处压痛．此外胫骨和肋骨之压痛也较常见．体检：脾肿大显著，肝肿大一般较轻，淋巴结肿大，75%病例有胸骨压痛．此外胫骨和肋骨之压痛也较常见．实验室诊断(一)骨髓象骨髓增生极度活跃或明显活跃，粒红比例可增至10～50：1．分类中以中性中幼粒和晚幼粒细胞及杆状核细胞为主，常见核浆发育不平衡现象，原十早幼粒细胞不超过10%～15%，粒系有丝分裂及嗜酸，嗜碱细胞增多．大部分病例巨核细胞增多，血绣成堆分布．约1/3病例于病程不同时期伴有骨髓纤维化．慢性期中性成熟粒细胞碱性磷酸酶活力减弱或缺乏，急变期增高．(二)细胞遗传学检查85%～95%以上的慢粒病例有ph1染色体．外周血象中白细胞增高，一般在(100～250)×109/L，甚至可高达1000×109/L，分类中可见各阶段粒细胞，以中性中幼粒，晚幼粒细胞和杆状，分叶核粒细胞为主，原始十早幼粒细胞一般不超过10%，嗜碱性和嗜酸性粒细胞增多．有核红细胞易见．半数病例伴血绣增多，高者可达1000×109/L以上，少数病例血绣减少．贫血仅轻度，加速期和急变期常见中度或重度贫血．西医治疗1．慢性期治疗(1)化学药物治疗①单种药物：马利兰仍是目前治疗慢粒的首选药物，常用量4～8mg/日，最大不超过12mg，分2～3次服．待白细胞下降后逐渐减量，降至(10～15)×109/L时停用，缓解后以一定量维持白细胞在10×109/L左右．异靛甲，先从小剂量每日50mg开始，以后逐渐增量为每日75～150mg，分2～3次饭后口服．靛玉红每日剂量150～200mg，分3～4次口服．羟基脲对白细胞非常高的病例见效快，每天1．5～3．0g，1次或分次口服．维持量每天约0．5～1．0g．二溴甘露醇为马利兰无效时的二线药物，每日0．25～0．5g，分次服用，维持量0．25g/日～0．25g/每周，1，2：5，6-二去水卫矛醇每日50mg溶于20ml生理盐水中静推，用7天间歇7天为1疗程，视病情重复疗程，直到白细胞降至10×109/L左右．6-疏基嘌呤或6-TG，两药作用相似，剂量每日2．5～3mg/kg，白细胞下降后改为维持量．嘧啶苯芥适用于马利兰复发或无效病例，每日5～10mg，分次口服，5天一疗程，间歇7天，2～4疗程后改用维持量，每天5mg，每月连服5天．三尖杉酯碱，常用量每日4～8mg，静注，待白细胞下降至20×109/L时剂量减半，下降到10×109/L以内即可停药．②联合化疗：HT方案：羟基脲0．5～1．0g，2次/日或3次/日，连用7天；

6-MP或6-TG50mg，2次/日或3次/日，连用7天．休息5～7天重复应用，剂量视血象酌情加减直至完全缓解．COAP方案：环磷酰胺400mg，静注第1，4天；

长春新碱1～2mg，静注第1天；阿糖胞苷50mg，静注每12小时一次，连用5～7天或9天；强的松20mg，1次/日，连用5天．停药7～10天后根据病情可重复应用直到完全缓解．HA方案：三尖杉酯碱4mg/日，静注连用3天，阿糖胞苷100～200mg/日，连用7天，静注，休息5～7天重复应用，共2～3疗程，以后三尖杉酯碱1mg/日，静注连用20天．上述方案缓解后改用下列三方案，每半年轮换1次，第一年每月1次，第2年2月1次，第3年3月1次．DA方案：环磷酰胺0．2～0．6g/日，静注，1次/日．连用3天，阿糖胞苷100～200mg/m2，静注，5～7天．HA方案：三尖杉酯碱2～4mg，静注，1次/日连用3天；

阿糖胞苷100～200mg/m2，静注，5～7天．DA方案：柔红霉素40～60mg，静注连用3天；阿糖胞苷100～200mg/m2，静注，5～7天．(2)干扰素(IFN：是天然的细胞因子，有抗病毒，抑制细胞增殖，免疫调节及诱导分化作用．虽然临床可获得较好疗效，但由于价格昂贵，难以普遍推广．目前临床多采用肌肉注射或皮下注射，剂量为IFN-α-2b，2×106U/m2～5×106U/m2，也有用2×107U/m2．近年有人提出IFNγ与IFNα．合用，或化疗与IFN合用可以提高疗效．2．加速期治疗多选用羟基脲，6-TG及联合化疗，参照慢性期用法．3．急变期治疗慢性急变的防治仍无理想方法，一旦急变，治疗原则按急性白血病联合化疗方法进行，具体方案根据急变后的细胞类型确定．(二)非药物治疗1．放射治疗对病情进行性进展，白细胞数急剧增高，脾及淋巴结显著肿大的病例可进行脾区照射，5rad*开始，随后增至100～150rad，每日或隔日一次，当白细胞下降至20×109/L时停止照射，一般总剂量在1000～5000rad之间．2．脾切除有下列情况者可考虑脾切除：①巨脾，压迫症状显著；

②继发性脾功能亢进；③药物控制不理想或发生顽固性血绣减少者；④脾破裂，出血或栓塞者；⑤能耐受手术治疗者．3．白细胞清除术适用于白细胞过高者，是防止栓塞的应急办法，在短时间内可使过高的白细胞总数下降．4．造血干细胞移植同种异基因骨髓移植，是目前唯一能根除白血病细胞株，达到临床治愈的方法．选择慢性期患者，经预处理后，再接受HLA相合同胞的骨髓移植，使临床部分病例长期无病存活．自体外周血干细胞移植和自体骨髓移植，一般在慢粒慢性期经治疗缓解后，用血细胞分离器自患者本身外周血中分离出白细胞或1次收集足够量的自身骨髓，深低温液氮保存，日后发生急变时经大量化疗和放疗预处理后，再将贮存的自身细胞或骨髓复温后回输给患者，使患者再回到慢粒慢性期．