主动脉夹层动脉瘤高血压20101.02

病情分析:您好!主动脉血流通过内膜裂破处进入主动脉壁在主动脉壁内形成血肿.血肿扩大时将主动脉壁中层剥离成为内外两层就形成为主动脉夹层动脉瘤.绝大多数病人夹层主动脉瘤出现时突然感觉腹部胸部或背部刀割样或撕裂样剧烈疼痛.给予吗啡类药物亦未能减轻疼痛.疼痛为持续性直到夹层动脉瘤穿破后才自行缓解.患者常呈现皮肤苍白出汗周围性紫绀等休克征象但血压仍高于正常.很少呈现恶心呕吐腹部压痛和腹肌紧张.主动脉壁剥离病变累及升主动脉者可呈现主动脉瓣关闭不全的舒张期心脏杂音.累及锁骨下动脉颈总动脉和髂股动脉者可出现局部血管杂音同侧脉搏和血压减弱或消失.病变累及脑血管者易与高血压引致的脑出血或脑血栓形成相混淆.肋间动脉受累可突然出现截瘫。意见建议:主动脉夹层动脉瘤病情异常凶险发生夹层动脉瘤后24小时生存率仅40％1星期生存率为25％3个月生存率仅10％.病变累及升主动脉者预后更差.高血压加速主动脉壁剥离过程加剧疼痛并促使病人因夹层破裂引致血心包血胸或纵隔积血而早期死亡对病情起不良作用.应给予药物降低血压使主动脉壁剥离范围不再扩大.最常用的药物是阿方那特（Arfonad）或硝普钠.严密监测心电图血压中心静脉压肺微嵌压肺动脉压和尿量.调整药物剂量使血压维持在13.3～16.0kPa（100～120mmHg）尿量每小时至少30ml.病情稳定后立即进行主动脉造影术明确主动脉壁剥离病变的部位和范围.夹层动脉瘤病例主动脉壁组织脆弱易破碎手术操作难度大死亡率高.主动脉壁剥离病变累及升主动脉的病例即Stanford分类属a型或DeBakey分类属Ｉ型和Ⅱ型病例应施行外科手术治疗.Stanford分类属B型或DeBakey分类属Ⅲ型的病例大多数经内科治疗病情稳定可继续内科治疗但如呈现下列情况即应施行外科手术治疗：

1.主动脉壁剥离病变持续扩大其主要表现有：主动脉壁血肿明显增大主动脉头臂分支或主动脉瓣呈现杂音和搏动减弱提示剥离病变累及升主动脉.呈现昏迷卒中肢体作痛发冷尿量减少或无尿提示主动脉主要分支受压或梗阻.

2.主动脉壁血肿有即将破裂的危险其主要征象为主动脉造影显示袋状夹层动脉瘤或夹层动脉瘤在数小时内明显增大胸膜腔或心包膜腔呈现积血；内科治疗未能控制疼痛.

3.经积极内科药物治疗4小时血压未能降低疼痛未见减轻.术后处理与一般心脏血管大手术相同但应密切注意血压情况防止出现血压升高.术后随诊复查应注意残余的动脉瘤假道是否增大增大者应及时处理以免发生破裂.手术治疗效果：夹层动脉瘤的手术死亡率仍较高.病变累及升主动脉的病例手术死亡率为20～40％病变仅限于降主动脉者手术死亡率为25～60％.主要死亡原因有主动脉或吻合口破裂出血急性心力衰竭脑血管病变肠系膜或肾血管梗塞和肺部并发症.术后约10～20％的病例并发截瘫.术后5年生存率约为50％术后10年20年生存率降至30％和5％。