不孕症腹腔镜诊断

1.对象：2005年10月～2009年5月在本院应用宫腹腔镜联合检查的不孕症患者215例，不孕年限2～20年，年龄(28.3±2.5)岁。

原发性不孕患者占20.0%(43/215，继发性不孕占80.0%(172/215。2.宫腹腔镜联合镜检纳入标准：符合女性不孕症诊断标准[1];子宫输卵管碘油造影及妇科B超提示盆腔异常;多囊卵巢者性激素水平测定异常;排除男性不孕因素;心、肺、肝、肾等脏器功能检查正常。

3.宫腹腔镜检查方法：患者月经干净3～7d行术前检查后取膀胱截石位，全麻后取脐轮下缘切口长10mm，置气腹针形成CO2气腹，腹腔内压力维持在12～14mmHg，置入镜体(电切宫腔镜和检查宫腔镜以及全套腹腔镜设备均由德国STORZE公司生产。

膨宫液为5%葡萄糖注射液，直视下于耻骨联合上3cm、偏左2cm、穿刺5mm套管针，左侧髂前上棘内3cm、穿刺10mm套管针，置入操作器械常规腹腔镜检查。

依次检查子宫、卵巢、输卵管、子宫直肠凹、盆腔腹膜等。常规宫腔镜检查了解宫腔情况，并行输卵管美兰通液，腹腔镜直视下判断输卵管通畅度。

腹腔镜下见输卵管伞端美兰流出为通畅，未见美兰流出或输卵管不显色为不通畅。对盆腔、宫腔病变作出诊断并做相应治疗。4.手术方法：根据腹腔镜盆腔发现病变行以下相应的手术治疗(1)盆腔粘连分离术;(2)卵巢囊肿(包括巧克力囊肿)剔除术;(3)输卵管伞端造口或成形术;(4)切除严重积水无功能的输卵管;(5)子宫内膜异位病灶电灼术;(6)子宫肌瘤剔除术、小的子宫腺肌瘤切除术;(7)输卵管近端阻塞者插管疏通术;(8)多囊卵巢表面4点电灼打孔术。

宫腔镜发现宫腔病变行以下手术治疗(1)子宫内膜息肉电切除术;(2)宫腔粘连分离术;(3)粘膜下肌瘤电切除术;(4)子宫纵隔电切除术。

术后常规应用抗生素3～5d，腹部切口术后4d拆线。5.统计学处理：应用SPSS11.0统计软件包，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果1.原发和继发不孕的病因诊断和比较：43例原发性不孕发现病变的占95.3%(41/43),其中1个病变占12.2%(5/41，2个病变占63.4%(26/41，3个病变占17.1%(7/41，3个以上病变占7.3%(3/41);172例继发性不孕发现病变的占97.1%(167/172),其中1个病变占1.8%(3/167，2个病变占74.9%(125/167，3个病变占14.4%(24/167，3个以上病变占9.0%(15/167。

原发性和继发性不孕患者前3位病因均是盆腔粘连、输卵管阻塞伴或不伴输卵管积水、子宫内膜异位症。盆腔粘连的检出比例，继发性不孕患者高于原发性不孕患者，子宫内膜异位症、子宫肌瘤(均经病检证实、多囊卵巢、盆腔结核、子宫畸形检出比例，原发性不孕患者高于继发性不孕患者，差异均有统计学意义(P<0.001，见表1。

2.治疗：盆腔粘连患者腹腔镜下行粘连分离术者占96.5%(166/172，6例盆腔结核导致的粘连放弃分离仅取活检，切除严重积水无功能的输卵管4条;输卵管阻塞伴或不伴积水97例患者中91例行输卵管伞端造口或成形术，输卵管均再通成功，输卵管再通比例为93.8%(91/97，其余6例输卵管阻塞因严重积水无功能或近端阻塞无法疏通而放弃治疗，建议行体外受精-胚胎移植术(invitrofertilization?embryotransfer,IVF?ET);卵巢囊肿(包括巧克力囊肿)11例患者均行剔除术;子宫肌瘤18例中11例行子宫肌瘤剔除术，腺肌症病灶剔除术7例;多囊卵巢7例均行表面4点电灼打孔术;子宫内膜息肉3例均行电切除术;宫腔粘连2例均行分离术;子宫纵隔5例均行电切除术;黏膜下肌瘤电切除术7例。

以上宫腹腔镜联合手术均获得成功。表1不孕症患者宫腹腔镜联合诊断结果比较[例(%)]注：两组比较，*P<0.05,**P<0.01;**207例患者中有1个以上病因者3.术中和术后情况及并发症：术中出血平均(30.0±5.0)ml，手术时间平均(40.5±5.0)min，术后当天恢复肛门排气率90.0%，拔除导尿管和下床活动率96.0%。

术后3d患者平均体温37.1℃,术后平均住院(5.33±0.6)d。所有手术中发生1例子宫穿孔，为子宫纵隔电切除术，腹腔镜下电凝止血并缝合。

未发现其他与宫腹腔镜联合检查有关的并发症。4.术后妊娠率：215例患者中112例术后随访3～44月，其中共有53例患者受孕，妊娠率47.3%(53/112，术后妊娠率和分娩率的最终统计与分类仍在进一步随访中。