怎样治疗肺栓塞

一)治疗　虽然肺栓塞的血栓部分甚至全部可自行溶解消失但经治疗的急性肺栓塞患者比不治疗者病死率低5～6倍因此一旦确定诊断即应积极进行治疗不幸的是能得到正确治疗的患者仅30%肺栓塞的治疗目的是使患者渡过危急期缓解栓塞引起的心肺功能紊乱和防止再发;旧能地恢复和维持足够的循环血量和组织供氧对大块肺栓塞或急性肺心病患者的治疗包括及时吸氧缓解肺血管痉挛抗休克抗心律失常溶栓抗凝及外科手术等治疗对慢性栓塞性肺动脉高压和慢性肺心病患者治疗主要包括阻断栓子来源防止再栓塞行肺动脉血栓内膜切除术降低肺动脉压和改善心功能等方面　1.急性肺栓塞的治疗(1)急救措施：肺栓塞发病后头二天最危险患者应收入ICU病房连续监测血压心率呼吸心电图中心静脉压和血气等　①一般处理：使患者安静保暖吸氧;为镇静止痛必要时可给予吗啡哌替啶可待因;为预防肺内感染和治疗静脉炎应用抗生素　②缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛静脉注射阿托品0.5～1.0mg如不缓解可每1～4小时重复1次也可给罂粟碱30mg皮下肌内或静脉注射1次//h该药也有镇静和减少血小板聚集的作用　③抗休克：合并休克者给予多巴胺5～10μg/(kg·min)多巴酚丁胺3.5～10μg/(kg·min)或去甲肾上腺素0.2～2.0μg(kg·min)迅速纠正引起低血压的心律失常如心房扑动心房颤动等维持平均动脉血压80mmHg心脏指数2.5L/(min·m2)及尿量50ml/h同时积极进行溶栓抗凝治疗争取病情迅速缓解需指出急性肺栓塞80%死亡者死于发病后2h以内因此治疗抢救须抓紧进行　④改善呼吸：如并有支气管痉挛可应用氨茶碱二羟丙茶碱(喘定)等支气管扩张剂和黏液溶解剂也可用酚妥拉明10～20mg溶于5%～10%葡萄糖100～200ml内静脉滴注既可解除支气管痉挛又可扩张肺血管呼吸衰竭严重低氧血症患者可短时应用机械通气治疗(2)溶栓治疗：30年前急性肺栓塞溶栓疗法被介绍到医学界时是作为一项复杂的英勇的孤注一掷的最后治疗手段需要巨大的人力物力及财力支持尽管在1977年和1978年美国食品药物管理局已先后批准链激酶和尿激酶用于肺栓塞的治疗但直到20世纪80年代中期实际上是很少使用的急性心肌梗死溶栓治疗的成功使肺栓塞溶栓疗法进行再检查并随后的一系列临床试验已使肺栓塞当代的溶栓疗法变得比较安全迅速简便和更为有效　在美国目前估计尚不足10%的肺栓塞患者用了溶栓治疗该疗法的不够普及可能是肺栓塞病死率长期不降的重要原因之一我国在20世纪90年代逐渐开展了急性肺栓塞溶栓治疗特别是经过1997～1999年急性肺栓塞尿激酶溶栓栓复欣抗凝多中心临床试验研究后溶栓方法已趋向规范化　溶栓疗法是药物直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶迅速裂解纤维蛋白溶解血块;同时通过清除和灭活凝血因子ⅡV和Ⅷ干扰血液凝血作用增强纤维蛋白和纤维蛋白原的降解抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变及干扰纤维蛋白的聚合发挥抗凝效应常用的溶栓药有　①链激酶(streptokinaseSK：是从丙组β-溶血性链球菌分离纯化的细菌蛋白与纤溶酶结合形成激活型复合物使其他纤溶酶原转变成纤溶酶链激酶具有抗原性至少6个月内不能再应用作为循环抗体可灭活药物和引起严重的过敏反应　②尿激酶(urokinaseVK：是从人尿或培养的人胚肾细胞分离所得无抗原性直接将纤溶酶原转变成纤溶酶发挥溶栓作用　③阿替普酶(重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA：是新型溶栓剂用各种细胞系重组DNA技术生产阿替普酶(rt-PA)亦无抗原性直接将纤溶酶原转变成纤溶酶对纤维蛋白比SK或UK更具有特异性(较少激活全身纤溶酶原　美国食品药物管理局批准的肺栓塞溶栓治疗方案是：A.链激酶负荷量25万U/30min继10万U/h持续24h滴注;B.尿激酶负荷量2000U/lb(磅)/10min(1磅=0.4536kg)继2000U/(1b·h)持续滴注12～24h;C.阿替普酶(rt-PA)100mg/2h持续外周静脉滴注1992年Goldhaber等比较了尿激酶负荷剂量100万U/l0min继300万U/2h静脉滴注方案与阿替普酶(rt-PA)100mg/2h静脉滴注方案结果对急性肺栓塞的疗效与安全性方面两方案相似　国内急性肺栓塞尿激酶溶栓栓复欣抗凝多中心临床试验规定的溶栓方案是尿激酶2万U/(kg·2h)外周静脉滴注某院溶栓方案尿激酶与上相同阿替普酶(rt-PA)以体重多少为50～100mg/2h外周静脉滴注