三尖瓣闭锁手术

（一）症状少数病人在出生后１周内即可呈现呼吸困难紫绀和充血性心力衰竭.但大多数病人进入童年期后才逐渐出现劳累后气急乏力心悸紫绀和心力衰竭.各个年龄组病人均可呈现室上性心动过速一部分病人则有预激综合征　〃二）体征多数病人生长发育差体格瘦小约1/3病人颧颊潮红类似二尖瓣面容常有不同程度的紫绀.心脏扩大的病例左前胸隆起心浊音界扩大胸骨左缘可扪到三尖瓣关闭不全产生的收缩期震颤.心尖区下部和心尖区搏动正常或减弱.由于右心房和房化右心室高度扩大颈静脉搏动不明显.心脏听诊心音轻胸骨左缘可听到三尖瓣关闭不全产生的收缩期杂音有时还可听到三尖瓣狭窄产生的舒张期杂音吸气时杂音响度增强.由于增大的三尖瓣前叶延迟闭合第1音分裂且延迟出现的成份增强.第2心音亦常分裂而肺动脉瓣关闭音较轻有的病例可呈现奔马律.腹部检查可能扪到肿大的肝脏但极少出现肝搏动.童年病人紫绀严重者可出现杵状指（趾）。

三尖瓣下移病例预后也有较大差异临床上呈现重度紫绀者约80％在10岁左右死亡而轻度紫绀者则仅5％在10岁左右死亡.呈现充血性心力衰竭后大多在2年内死亡约3％的病例发生猝死.常见的死亡原因为充血性心力衰竭心律失常缺氧或肺部感染.成年病人则常死于反复栓寒脑血管意外和脑脓肿大多数病人在20岁前死亡平均死亡年龄为20岁　〃一）手术治疗适应证患者有乏力心悸气急心律失常紫绀心力衰竭等症状.在心房水平没有右向左分流的病例其右心衰竭尤其严重和顽固.相反在合并有卵圆孔未闭或房间隔缺损的病例中则因右向左分流而出现明显紫绀右心衰竭症状较轻活动能力仍显著受限.上述有右心衰竭或紫绀的病员均为手术适应证诊断明确后应施行手术治疗　〃二）术前准备与术后处理　1.术前应用强心利尿治疗减轻肝肿大腹水等右心衰竭症状　2.患者肝脏肿大淤血引起肝功能损害凝血酶原时间延长.术前需用维生素Ｋ和凝血酶原复合物等加以治疗　〃三）手术方法有三种　1.Glenn手术即上腔静脉-右肺动脉吻合术.可减轻右心负荷减少右至左的分流增加动脉血氧含量改善症状减轻紫绀但是一种姑息性手术并没有解决畸形常应用于有严重紫绀不宜施行根治手术的幼儿.此手术近期效果尚好但远期疗效不佳患者常因心律失常而死亡　2.瓣膜替换术体外循环下切开右心房剪除三尖瓣和腱索及乳头肌.选用适当的人造瓣膜.为了避免损伤心脏传导系统把人工瓣膜在前面缝在房室环上而后侧缝在离冠状窦开口头侧数毫米的右心房间隔上使冠状窦开口移至室腔.合并的心房间隔缺损同期缝闭.三尖瓣下移的病员由于右心房极度扩大血流缓慢容易形成血栓.在替换三尖瓣时生物瓣有中央血流通道血流动力学功能优于机械瓣.且右心室收缩期压力不高置于三尖瓣位置生物瓣膜寿命明显高于左心生物瓣膜可作为瓣膜替换术的首殃膜　3.瓣膜成形术用多根褥式穿有Teflon毡片将下移的隔瓣叶和后瓣叶根部附着区固定到三尖瓣环上从而缩小扩大的瓣环消除房化的心室.为了避免发生传导束阻滞可用后瓣作成形术以带垫片双头针线自膈后瓣交界至后前瓣交界处作两排平行缝合相距3～4mm加垫片收缩缝合后结扎缩小三尖瓣瓣环以两指宽为客观标准.利用发育正常的前瓣叶恢复三尖瓣的关闭功能.这种手术保留自然瓣膜消除人工瓣膜潜在危险但只能用于三尖瓣前瓣叶发育正常的病例中术后仍有一定程度关闭不全.术后仍须积极作内科治疗控制心力衰竭和心律紊乱密切观察血清钾钠氯化物测定和心电图改变及时补充氯化钾.术后注意保持引流管通畅采取输入纤维蛋白原新鲜血等措施止血.术后紫绀消失肝脏缩小腹水消失心影也明显缩小疗效满意.[编辑本段]并发症(一)血栓形成　1.原因：折叠缝合房化右心室打结后形成部分囊袋使血液滞留而形成血栓.如施行机械瓣置换术则更易形成血栓　2.对策：要求手术者掌握正规操作技术折叠缝合的第一个带小垫片双头针从后瓣下移的最低点右心室心肌浅层进针两针分别在房化右心室内穿过心肌.作4～5个连续缝合后到达冠状静脉窦口的前内方(避开Koch三角)接近正常瓣环处出针两针各穿过小垫片.进出针既不可穿透房化右心室壁又必须挂上心肌组织要求牢固可靠瓣环处的针距应大于瓣叶附着最低处的针距打结后可起到缩嘘环的作用以相同方式呈放射状缝4～5对双头针褥式缝线紧线打结这样可消除囊袋现象　如应用人造机械瓣行三尖瓣置换术则术后必须进行抗凝治疗(二　三尖瓣关闭不全　1.原因：三尖瓣下移患者多同时存在三尖瓣发育不良因瓣叶有裂孔和瓣环扩大而产生关闭不全;单纯折叠术后三尖瓣环仍较大其前瓣叶盖不钻口　2.对策：如有上述情况则需作节段性DeVega瓣环成形术或瓣环支架成形术褥式缝合前叶及后叶交界处以缩嘘环等加以修补如注水测试仍有明显关闭不全则应果断地施行三尖瓣置换术(三　三尖瓣置换术存在的问题　三尖瓣严重下移前瓣叶增厚瓣下结构发育不良房化右心室僵硬则不宜作折叠成形必须行三尖瓣置换术.手术方法与常规三尖瓣置换术相同.可能存在的问题　1.置入何种人工瓣膜;当前一般认为选用低架牛心包瓣为好只须短期服用抗凝药物血栓形成的机会较少.也可用St.Jude双叶瓣.成人用29~31号小儿25~27号需终生抗凝　2.人造瓣缝到何处：如房化右室及瓣环都很大可折叠减小部分房化右室即将折叠缝线缝到人工瓣上收紧缝线结扎　3.传导阻滞：将冠状静脉窦口缝置于右心室。